输尿管镜下肾筋膜扩张器行尿道扩张术治疗尿道狭窄

吴敏红，顾红勇，余知灵，刘彩铃

（宜春市人民医院泌尿外科，江西 宜春 336000）

尿道狭窄是泌尿外科常见的疾病，临床处理尿道狭窄方法多种多样，目前常用的是金属尿道探子扩张和输尿管镜直视下利用肾筋膜扩张器行尿道扩张。传统的尿道扩张对于一些梗阻较重、狭窄段较长的尿道狭窄患者成功率较低且并发症多，有的甚至出现尿道大出血、假道形成等严重并发症。2009年9月至2011年6月，宜春市人民医院泌尿外科对20例尿道狭窄患者行输尿管镜直视下斑马导丝引导利用筋膜扩张器进行扩张，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科治疗的尿道狭窄患者20例，均为男性，年龄11～71岁，平均53.6岁。其中成人18例，儿童2例。狭窄原因:外伤11例，炎症感染6例，术后3例（尿道结石术后2例，前列腺摘除术后1例）；狭窄部位:后尿道14例，前尿道狭窄6例。狭窄长度1～2 cm，术前均行尿道造影证实。

1.2 治疗方法

患者入院后行常规术前准备，尿道造影明确狭窄段病变。成人在骶麻、儿童在全身麻醉下利用输尿管镜直视下进境至狭窄处，仔细观察并将斑马导丝经尿道狭窄处置入膀胱，根据狭窄情况，选择不同管径的筋膜扩张器（直径分别为F8、F10、F12、F14、F16、F18）。顺斑马导丝渐进扩张，成人在筋膜扩张器至F18时，改用金属尿道探子，逐渐扩张至所需的管径。扩张成功者每周定期进行尿道扩张，逐渐延长扩张间隔时间。

2 结果

20例患者拔除尿管后排尿症状较治疗前明显改善，尿道正常排尿，尿线正常或接近正常。术后均进行尿道扩张3个月，其中11例坚持进行尿道扩张6个月，3例术后坚持进行尿道扩张1年，4例术后2个月、2例术后1个月均坚持了尿道扩张。全部患者还在定期随访中，成人患者均可顺利通过F18尿道探子，2例儿童患者均顺利通过F12筋膜扩张器，术后留置F10导尿管。随访期间，患者无反复尿道感染，无膀胱、尿道结石形成。

3 讨论

尿道狭窄常见病因是尿道外伤、炎症及手术后瘢痕形成等。尿道狭窄治疗方法很多，最简单也最早采取的方法是尿道扩张。金属尿道扩张器治疗尿道狭窄方法简单有效，是行尿道扩张的传统方法，但从某种意义上讲，金属尿道扩张器扩张具有一定的盲目性，成功与否与操作医生经验及技术操作息息相关。对一些狭窄较长或狭窄严重的患者，即使有经验者，也有可能失败，甚至出现尿道大出血、假道形成、尿道热等严重并发症。随着腔镜技术的发展和临床研究的深入，本研究选取20例狭窄长度在1～2 cm、狭窄较重的患者，采取输尿管镜直视下斑马导丝引导利用筋膜扩张器进行尿道扩张，效果良好。

尿道表面麻醉效果欠佳，导致部分患者情绪紧张，尿道外括约肌痉挛和会阴部肌肉强烈的收缩，尿道狭窄较重；操作医生经验不足，狭窄部远端有不同程度的损伤，尿道扭曲变形等均是表面麻醉下金属扩张器行尿道扩张失败的常见原因。本研究中20例患者经输尿管镜直视下斑马导丝引导筋膜扩张器扩张尿道均获成功，其中重要的原因是在直视下观察尿道，了解狭窄部位、狭窄程度及远端尿道情况，且可根据灌注压下尿道扩张的程度来了解狭窄段尿道纤维化的程度，在一定程度上指导术后尿道扩张的疗程选择。而斑马导丝只要有针孔大的裂隙就能经输尿管镜顺利置入膀胱，保留导丝，这样可有效地避免尿道扩张时医源性损伤形成假道，在导丝的引导下利用筋膜扩张器进行扩张。筋膜扩张器由聚乙烯制成，质地较柔软，具有可弯曲性，用其进行尿道扩张较容易通过尿道球部、膜部，相对安全。而尿道狭窄中以尿道外伤占多数，外伤性尿道狭窄多发生在尿道球部和膜部，所以较传统的金属尿道扩张器进行扩张对尿道损伤小、形成假道的概率更低，并且筋膜扩张器较容易通过不规则的狭窄段尿道，尿道扩张的成功率高。另外，每根筋膜扩张器的尖端逐渐变细，扩张尿道具有相对连续性特点，而不是跳跃式的增大扩张器的周径，对狭窄段的尿道扩张后损伤较小，所以并发尿道周围炎的概率更小。但输尿管镜直视斑马导丝引导，利用筋膜扩张器进行扩张，需要住院行骶麻或连续硬膜外麻醉（小儿须全身麻醉）治疗，这在一定程度上增加了麻醉的风险及治疗费用。

综上所述，对于尿道狭窄治疗方法的选择，笔者认为，具体治疗方法应该根据狭窄的病因、部位、程度等进行选择，对于狭窄长度在1 cm以内的成人尿道狭窄，可先试行金属扩张器进行扩张；对于小儿尿道狭窄，尽量选用输尿管镜下斑马导丝引导筋膜扩张器进行扩张；对于尿道狭窄段在2 cm以上尿道狭窄者，可行内切开或开放手术［1］，其中腔镜下钬激光治疗尿道狭窄已取得满意疗效［2］。对于尿道狭窄段在1～2 cm、狭窄较严重的患者，从安全性、舒适性及成功率来讲，输尿管镜下肾筋膜扩张器行尿道扩张术不失为一种可行的方法，一旦扩张失败，则可选择尿道成形术［3］。

［1］Steenkanp J W,Heyns C F,de Kock M L.Internal urethrotmy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective randomized comparison［J］.J Urol,1997,157(1):98－101.

［2］曹伟，刘齐贵，王跃力，等.腔镜下钬激光治疗尿道狭窄337 例报告［J］.中国微创外科杂志，2010,10（10）:873－874.

［3］徐月敏，胡晓勇.尿道狭窄和尿道成形术的相关问题［J］.临床泌尿外科杂志，2009,24（7）:485－489.