外剥内扎合剥离压迫粘连术治疗环状混合痔临床观察

方靖淞 指导：胡晓阳

（1江西中医学院2009级研究生 南昌330006；2江西中医学院附属医院 南昌330006）

环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，手术难点在于既要一次性彻底治愈痔疾，使肛缘美观，又要最大限度地保护肛门功能，减少术后并发症的发生。我们用外剥内扎合剥离压迫粘连术治疗环状混合痔30例，取得满意效果。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 治疗组共30例，男20例，女10例，年龄26～67岁，病程1～20年，均为环状混合痔。选取30例同期在我科行传统外剥内扎手术患者作为对照组，男22例，女8例，年龄26～65岁，病程1～23年，均为环状混合痔。两组术前均无需做特殊肠道准备，只需术前排空大便，在局麻下施术，两组患者年龄、病种及症状无明显差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用传统手术方法。（1）外痔剥离：外痔基底部做V形切口，彻底剥离静脉团，切口敞开。（2）内痔结扎：在基底部行8字贯穿结扎，结扎点应避免在同一水平面，保留肛管黏膜皮肤桥。（3）适当延长其外围的创面，保持引流通畅[1]。

1.2.2 治疗组 改进手术方法。（1）内痔部分处理：以痔的自然分界线为准，分别在各内痔基底部用弯止血钳沿直肠纵轴方向钳夹内痔，弯钳距内痔基底部以黏膜松紧适度为宜，结扎痔体间保留0.5 cm黏膜桥，避开齿线处，约在齿线上0.5 cm处钳夹内痔；行钳下8字贯穿结扎。（2）外痔部分处理：分段在外痔基底部做V形切口，切口敞开，引流通畅，保留的皮桥若有隆起增生者，剥离皮下静脉团及血栓，再用4号针线压迫粘连，赘皮较长者修剪缝合，以皮桥平整而无张力为度。（3）适当延长其外围的创面，保持引流通畅。

1.3 术后处理 术后暂忌辛辣，普食，预防性应用抗生素3～5 d，便后用肛门洗剂（本院自制中药）熏洗坐浴，每日清创换药，术后3～5 d拆除缝合丝线，内痔结扎线5～7 d自行脱落，拆线前换药用安尔碘消毒，甲硝唑纱条换药，肛纳九华膏棉条，拆线后用九华膏棉条纳肛、生肌玉红膏换药至创面愈合。

1.4 统计学方法 计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

2 疗效观察

2.1 疗效判断 以肛门术后疼痛、伤口出血、边缘水肿、排便困难、伤口愈合时间及肛门功能等方面综合评价疗效。

2.1.1 术后疼痛评价方法 采用VAS法，即以10 cm标尺，由患者根据疼痛程度自我选择，0为不痛，10为极度疼痛。

2.1.2 伤口出血评价方法 不出血0分，便纸染血1分，滴血10滴以下2分，10滴以上3分，喷射状4分。

2.1.3 伤口边缘水肿情况评价 创缘光滑无水肿0分；创缘轻度水肿，创面肉芽平整1分；创缘轻度水肿，肉芽不平整2分；水肿明显，创面不平整3分；严重水肿并伴血栓形成4分。

2.1.4 伤口愈合时间判断 排便时无肛门疼痛及出血，肛门伤口完全愈合，被覆表皮，创面平整。

2.1.5 肛门功能评价方法 肛门指检顺利，无肛门狭窄及松弛，无肛门排便失禁，无肛门气体液体失禁。

2.2 临床疗效 两组患者均一次治愈，无显著差异。

2.3 术后并发症 治疗组疼痛5例，疼痛程度评分1～2分；便后出血2例，出血程度评分1分；术区水肿2例，水肿程度评分1分；术后2 4 h排尿困难3例，均给予针灸疗法后自行排尿。对照组疼痛10例，疼痛程度评分5～7分；便后出血5例，出血程度评分1～2分；术区水肿7例，水肿程度评分1～2分；术后24 h排尿困难6例，术后72 h排便困难2例。术区水肿经热敏灸局部灸疗，配合中药坐浴后5～7 d消退，2例术后排便困难给灌肠后消除。

2.4 肛门功能 肛门狭窄治疗组无，对照组1例；肛门潮湿感治疗组无，对照组3例。

3 讨论

痔是直肠下段病理性肥大的肛垫，而肛垫是由Treitz肌、血管和结缔组织组成的正常结构，肛垫的功能与人精细控便有关，协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持排便自制[2]。肛周皮肤与外括约肌皮下部之间的结缔组织通常称为肛门皱皮肌，由联合纵肌的终末部纤维组成。肛管壁内感受器分布在从齿线上10～15 cm下至肛缘皮肤，上皮内感觉神经末梢极为丰富，例如触觉、痛觉、冷觉、压觉、张力觉、磨擦觉等，肛管不同区域的神经末梢密度是不一致的，约2/3的感受器在齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，这些感受器有精细的辨别觉，有助于肛门自制。

外剥内扎术是治疗混合痔的主要术式，但术后疼痛、出血、创口愈合较慢以及组织损伤过大，容易引起水肿，是一个急待解决的问题。手术以减轻对肛缘、肛管皮肤、直肠黏膜的损伤及恢复肛缘生理特征为发展方向。改进术式较好地保护了肛管上皮及肛垫组织，避免术后肛门狭窄的发生。研究发现肛门口径的变化与痔核切除数量有关。在处理外痔时，沿隆起外痔做V形切口，保留适当皮桥，剥离皮桥下较明显静脉团后，用4号针线压迫粘连，愈后不留瘢痕，保留了肛门皱皮肌，无肛门瘢痕挛缩引起的肛门狭窄。内外痔分开手术，保留了齿线，不破坏肛管的感觉功能，齿线为肛管的重要解剖及功能结构，齿线缺损后引起排便反射感觉器破损，可发生不同程度的感觉性肛门失禁（温觉、排便、排气感觉丧失）。

本术式有以下优点：（1）肛管损伤较小，术后疼痛轻、出血少。（2）压迫粘连后的肛缘外观平整，无明显瘢痕，愈合时间快，无后遗症。（3）无肛门狭窄及感觉性肛门失禁，有效地保护了肛门功能。操作注意事项：（1）结扎内痔时，痔体不宜过度牵拉，应处于自然无张力状态，痔体应8字结扎，防止滑脱及痔体坏死不全而出血。（2）外痔切口不能紧贴外痔基底部，切口内侧缘修剪时不破坏齿线，切口两侧缘保留足够皮肤，对合时应在无张力的情况下全层缝合，缝合时不宜穿透括约肌层。（3）间断缝合时不留无效腔，对剥离静脉团有出血时，应彻底止血，避免术后切口感染。（4）术后应用抗生素3～5 d，预防感染，便后肛门洗剂坐浴，清创换药，防止感染。

综上所述，外剥内扎合剥离压迫粘连术治疗环状混合痔与传统的外剥内扎术相比优势明显，是肛肠科治疗环状混合痔的新方向，值得推广应用。

[1]陆金根.中西医结合肛肠病学[M].北京:中国中医药出版社,2009.171-172

[2]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2001.65-70