联合应用生物可吸收材料治疗髌骨骨折26例报告

郭蓬川 罗运彬 彭保智

（江西省吉安县中医院 吉安343100）

髌骨骨折是四肢骨折中常见的一种骨折，占全身各部位骨折的1.65%，为关节内骨折，其手术治疗方法很多，临床上最常用也最省钱的方法是髌骨记忆爪或钢丝克氏针张力带内固定术，但都需要二次手术取出内固定物，给患者增加了负担和痛苦。我院骨科从2006年12月～2010年12月采用国产成都迪康PDLLA可吸收螺钉和“太合”可吸收缝线两种可吸收材料联合应用，形成可吸收张力带治疗髌骨骨折26例，取得良好疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例，男10例，女16例，年龄20～70岁，平均42.5岁，均为新鲜骨折，横断或斜行骨折20例，粉碎性骨折6例，骨折块平均分离2.2 cm，平均伤后2.5 d手术，平均住院时间12 d。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，大腿上段上气囊止血带，膝前纵形或弧形横切口，在髌前腱膜分离，将皮瓣向内外或上下翻转，显露整个髌骨，注意保护好髌韧带扩张部，不要从骨表面剥离，清洗关节腔内的淤血，近骨折端横行钻一骨孔，用套管针引入4根“太合”1号可吸收缝线备用。将骨折解剖复位，用巾钳临时固定，用钻头垂直髌骨骨折线方向钻两孔至对侧缘，粉碎骨折则两孔以上，注意钻头不要穿透髌骨关节面，两孔道相平行，孔道间距为1.5～2.5 cm。“C”形臂机透视以确定关节面的平整以及钻头的位置，依次拔出钻头。再使用配套的专用丝锥攻丝，测深，深度（钉道）比螺钉长2 mm，用生理盐水冲洗钉道，然后小心拧入PDLLA螺钉固定骨折，钉尾预留5 mm，再将预置好的4根“太合”1号可吸收线“8”字经髌骨前方绕过钉尾后收紧打结，再慢慢小心完全拧入可吸收螺钉。再用2根“太合”1号可吸收线绕髌骨荷包式缝合加固。修补髌前筋膜以及股四头肌扩张部，术中屈伸活动膝关节，检查固定的稳定性，放置引流管并缝合伤口。长腿石膏托辅助性外固定4～6周，术后3 d做股四头肌等长肌收缩锻炼，4周后去除石膏托非负重行走及膝关节屈伸功能锻炼。4～6周后复查X线，若证实骨折愈合即可开始膝关节全方位活动度训练和肌力训练，并扶拐部分负重行走，若活动度和肌力恢复正常则可完全负重行走并逐步恢复正常运动[1]。

1.3 结果 本组26例全部获得随访，随访时间3～18个月，平均12个月，骨折愈合时间6～12周，平均8周。治疗效果根据术后切口愈合、影像学检查结果、伤肢功能恢复情况及有无并发症，同时结合王伟敦等[2]的评定标准制定。优：切口一期愈合，骨折解剖复位，骨折无不愈合或延期愈合，关节活动无疼痛、屈伸功能正常，无并发症。良：切口一期愈合，骨折解剖复位，骨折无不愈合或延期愈合，关节活动轻微不适，屈伸角度丧失小于10度，无并发症。中：切口可有无菌性渗液，骨折基本解剖复位，骨折无不愈合或延期愈合，关节活动不适，屈伸角度丧失小于20度，可有并发症。差：切口有红肿、渗液，骨折解剖复位后可有移位，骨折可有不愈合或延期愈合，关节活动感到明显不适，屈伸角度丧失大于20度，有并发症。本组优19例，良5例，中2例，差0例，优良率92.3%，有效率100%。

2 讨论

2.1 可吸收张力带生物力学评估 本组病例所用材料为国产成都迪康自身增强超高分子量PDLLA（聚-DL-乳酸螺钉)和“太合”医用可吸收聚乙醇酸1号手术缝合线。PDLLA螺钉的螺纹外径有4.5 mm和3.5 mm两种，长度为30～70 mm，植入人体2 h后在体温和体液的作用下，开始纵向收缩，径向膨胀，使得固定更牢靠，其安全抗弯强度为220～400 MPa，剪切强度为 180～250 MPa，弹性模量为 10～15 GPa，远远超过皮质骨的强度，是松质骨强度的20～30倍[3]。其植入骨内要3～12个月才失去机械强度，12～18个月才能完全降解吸收。“太合”1号可吸收缝合线，单根最低抗拉力＞5.08 kg，而4根1号可吸收缝线“8”字交叉打结后，其最低抗拉力＞40.64 kg，最初强度可维持5～6周，第6周后其抗拉力仍有80%。在人体内60～90 d后完全降解吸收，最终产物为水和二氧化碳，均能在人体内完全吸收和代谢，这种时间特点有利于减少异物炎症反应，同时保证固定时间基本足够。本文采用PDLLA可吸收螺钉代克氏针，“太合”可吸收缝线代钢丝，联合应用的手术方法和AO克氏针钢丝张力带相同。术后当膝关节屈曲活动时，骨折端受股直肌和髌韧带的牵拉及股骨髁部的支点作用，骨折线前侧为张力侧，后方为压力侧，有分离趋势。由于骨折前方张力带的作用，使骨折前侧的分离张力变为相互的压应力，使骨折对位稳定，接触紧密，促进骨折愈合，取得了AO张力带的良好固定作用。本组26例均获得随访，术后均达解剖复位，无骨折再移位或分离现象，说明PDLLA可吸收螺钉和可吸收缝线两种生物材料联合应用形成生物可吸收张力带治疗髌骨骨折是安全可靠的。

2.2 手术适应证 根据可吸收内固定物的力学和生物学特性，目前主要应用于松质骨骨折，术后辅以一定时间的外固定以达到稳定骨折的目的。髌骨骨折属于关节内松质骨骨折，是很好的手术适应证。目前常规的手术指征：髌骨横行骨折，髌骨纵、斜行骨折，对于髌骨粉碎性骨折如粉碎不太严重，骨折块较大时，也可慎重选择应用。PDLLA螺钉和可吸收缝线均已消毒包装，可在术中直接应用。手术方法和AO张力带相同，无需特殊技术，易于掌握及推广应用。应用可吸收张力带治疗髌骨骨折避免了二次手术，减少感染机会，无金属内固定残留体内的后顾之忧，无金属刺激腐蚀的作用，不干扰影像检查。虽然一期手术材料费用高，但可省去二次手术及检查费用，极大地减轻患者的痛苦和负担。

2.3 经验体会[4]（1）强调骨折解剖复位，钻孔方向应与骨折线方向垂直，钻孔攻丝上螺钉应一次成功，此间保持骨折块复位稳定；（2）攻丝的直径和深度一定要和螺钉配套，旋入螺钉时若遇较大阻力，不可强行拧入，应再次攻丝或检查有无软组织嵌入；（3）选择长度、直径合适的可吸收螺钉，钉尾在可吸收线拉紧打结前预留5 mm，打完结后才可慢慢小心拧入螺钉，尾段包埋要合理，尽可能多的软组织覆盖；操作中应尽可能避免经关节软骨面进钉或螺钉暴露于关节面，防止出现无菌性滑膜炎；（4）可吸收线要用4根合成一股，抗拉力增加至单根的4倍，荷包缝合时用2根合成一股，增加骨折处的固定强度；（5）骨折块较大时，可用多枚螺钉固定，拉力螺钉配合全螺纹螺钉使用，重视软组织的保护和修复，骨折块复位固定后尽力修复股四头肌扩张部、韧带和皮下组织，有利于保护血供，减轻异物反应，减少术后膝关节疼痛等后遗症的发生；（6）手术后石膏托固定4～6周；（7）术后定期随访，及时处理并发症。

综上所述，PDLLA螺钉和“太合”可吸收缝线联合应用在髌骨骨折的治疗中具有诸多的优点，如果严格掌握手术适应证和手术时机，注意术中术后的技术操作，可避免其缺点，防止并发症。因此，我们认为PDLLA螺钉和可吸收缝线联合应用治疗髌骨骨折是一种理想方法，值得在临床中推广应用。

[1]刘闻,夏荣刚,施慧鹏.应用可吸收螺钉生物学特点指导髌骨骨折患者术后康复[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(4):721-723

[2]王伟敦,于沈敏,李敏,等.可吸收螺钉在松质骨及关节内骨折中的应用[J].美中国际创伤杂志,2004,3(2):10-13

[3]段宏,宋跃明,熊敏.国产聚-DL-乳酸螺钉力学和生物降解吸收性能的实验研究[J].中华创伤杂志,2000,16(6):350-352

[4]陈升浩,刘国辉,杨述华,等.可吸收螺钉治疗髌骨骨折的临床应用[J].中华现代医学与临床,2006,4(4):42-43