中西医结合保守治疗宫外孕70例临床观察

彭慧英

（江西省余江县中医院 余江335200）

近年来，宫外孕的发病率呈上升趋势，且年轻化，是妇科最常见的急腹症，传统的输卵管切除手术虽疗效可靠，但给患病妇女造成极大痛苦，给未生育或仅剩一侧输卵管的妇女带来终生遗憾，甚至影响家庭幸福。随着快速、敏感的血HCG检测技术的成熟，以及多分辨率B超的应用，80%的宫外孕在未破裂前得以诊断，保留患者生育功能的治疗方法显得甚为重要。我院于2008年1月～2010年1月采用甲氨蝶呤+米非司酮+中药保守治疗70例，疗效明显。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2010年1月间收治的未破裂型或流产型宫外孕病人70例，诊断标准符合第七版《妇产科》教科书(宫外孕章)。且具备保守治疗的条件：（1）生命体征平稳，无活动性腹腔内出血，B超检查盆腔积液≤4 cm；（2）无明显腹痛；（3）B超显示异位妊娠包块最大直径≤6 cm；（4）血HCG值≤5 000 U/L；（5）肝肾功能正常，血常规正常；（6）患者要求药物保守治疗并签字。本组患者年龄 18～42岁，停经 30～63 d，血 HCG 值 880～5 000 U/L，其中 880～1 500 U/L 4 例，1 501～2 500 U/L 48例，2 501～5 000 U/L 18例；包块最大60 mm×55 mm×40 mm，最小11 mm×11 mm×10 mm。血HCG＞5 000 U/L及B超可见胎心管搏动为相对禁忌证。

1.2 治疗方法 甲氨蝶呤50 mg/m2单次肌肉注射;米非司酮25 mg口服，1 d 2次，连续3 d。用药后严密观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况，治疗后第4日、第7日复查血HCG，如第7日血HCG下降＜25%则重复给药1次。待血HCG下降＞25%后给予中药宫外孕汤，方剂组成：赤芍15 g，丹参30 g，桃仁 9 g，枳实 10 g，厚朴 10 g，炮山甲 10 g，玄胡 9 g，归尾 15 g，三棱 15 g，莪术 15 g，水煎 500 mL，每日1剂，分早晚2次口服，连服7～10 d，复查B超，若包块直径＞20 mm则再服药7～10 d，以后每周复查B超及血HCG，直至血HCG降至正常、盆腔包块消失。

1.3 疗效判定 治愈：临床症状消失，无腹痛，血HCG值降至正常或接近正常，B超检查盆腔包块≤2 cm或完全吸收；失败：临床症状加重，阴道流血或腹腔出血增多，腹痛剧烈，血HCG值升高或下降效果不满意，B超检查包块增大而改行手术治疗。

2 结果

70例患者中61例符合治愈标准，占87%，血HCG降至正常时间最短9 d，最长21 d，平均16.5 d，包块消失最短12 d，最长2个月，平均36.4 d。8例患者肌注甲氨蝶呤后分别于第2～4天出现输卵管破裂出血（治疗前血HCG均＞2 500 U/L），行腹腔镜手术切除患侧输卵管后痊愈。1例血HCG上升（治疗前血HCG为4 100 U/L），B超检查出现胎心管搏动，行腹腔镜下输卵管开窗取胚胎术。5例有轻度恶心、呕吐反应，未予处理，3～5 d自行消失，无其他明显不良反应。

3 讨论

近年来，宫外孕发病率不断上升，据统计占妊娠总数的1.5%，由于放免法测定血HCG、B超等诊断技术的提高，约80%的患者能得到早期而准确的诊断，保留输卵管及生育功能的治疗方法应运而生[1]。保守治疗中的手术疗法包括腹腔镜下手术及传统的开腹手术，虽疗效可靠，但都有一定弊端，不仅增加了盆腔粘连及日后不育的几率，对于未婚者，更加重了她们的心理负担。药物保守治疗为患者减轻了痛苦，极大地满足了心理需求。

甲氨蝶呤属抗代谢类药物，其治疗机制是通过与细胞内的二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤、嘧啶的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，促使滋养细胞死亡，从而使异位妊娠的胚胎停止发育，组织坏死、脱落、吸收[2]。用药后主要副反应为恶心、呕吐、骨髓抑制等，因本组病例均为单次用药，且用药剂量小，故副反应轻微，仅5例出现恶心、呕吐，停药后即恢复。米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂，具有甾体结构，能够在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性坏死，同时米非司酮可以促进前列腺素的释放，降低黄体生成激素水平，促使妊娠黄体萎缩，进而使依赖黄体发育的胚囊坏死[3]。

宫外孕属中医“癥瘕”范畴，多为气滞血瘀之证，中医学认为宫外孕是少腹血瘀之实证，因胚胎坐落异处，郁阻气机，气阻血瘀，瘀阻伤络，血不循经而外溢，治疗应活血化瘀，着重畅运血行瘀滞吸收。宫外孕汤方中赤芍清血分实热、散瘀血滞留，丹参活血祛瘀、止痛，桃仁破血行瘀，枳实行气宽中，厚朴益气而散结滞，玄胡活血理气止痛，归尾补血活血，三棱、莪术具有杀胚作用：诸药合用共奏活血、杀胚祛瘀、散结、通络之功，不仅可以消除包块，还可以消除盆腔炎症，增加血流量，舒张血管，改善微循环状况，促进淤血消散，并能增强淋巴系统功能，减少胶原纤维合成并促进胶原酶活性，提高纤溶酶活性，促进纤溶系统，使机化组织变软，促进组织的修复再生。中药还可以疏通输卵管，恢复输卵管功能，提高下次正常妊娠的成功率，降低异位妊娠的复发率[4]。

本组病例结果显示，保守治疗的成功率与血HCG值的高低及盆腔包块的大小有关，血HCG≤2 500 U/L的异位妊娠患者保守治疗成功率较高，本组病例中失败的9例患者均为血HCG＞2 500 U/L。故保守治疗宫外孕仍存在一定的风险性，对病例的选择应严格把握，应在具备手术条件的情况下进行。甲氨蝶呤+米非司酮+中药保守治疗宫外孕，不但可发挥药物各自的效应，而且可以起到协同的互补作用，利用甲氨蝶呤+米非司酮解决中药杀胚力量不足的弱点，又发挥中药活血化瘀散结的长处，此法疗效可靠，方法简便，费用低廉，毒副作用小，易于被广大患者接受，值得在临床中推广。

[1]马丽莉.中西医联合用药治疗异位妊娠疗效观察[J].中国临床医生,2006,34(6):53

[2]吴瑾,李先锋,黄绮梨.中西医结合治疗宫外孕的指征和效果分析[J].现代中西医结合杂志,2006,15(16):2 204

[3]佟丽娟.宫外孕的辨证施治探析[J].中医药学刊,2004,22(5):5

[4]李虹英.中西医治疗异位妊娠体会[J].现代中西医结合杂志,2005,14(19):2 586