PBL模式——针灸临床教学改革的必由之路

夏 勇 李 艺 刘世敏 具紫勇 何金森

(上海中医药大学，上海 201203)

《针灸治疗学》是针灸专业的重点课程，是针灸的基本理论和临床实践之间联系的桥梁。因此，学好本课程对于正确地使用针灸防治疾病具有重要的作用。在以往的针灸治疗学课程PBL尝试教学中，PBL教学的实施我们一般安排在本门教学课程的中期，教学时数的比例在1/3左右，而在以后的教学实践中，我们拟逐步提高PBL的教学比例，直至整个课程全部采用PBL教学。

一、必要性

PBL(Problem－Based Learning)，是一种基于现实问题的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的一位神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创。其提出的背景是［1］:一方面，由于生物医学的迅速发展，医学知识的积累成倍增长，造成学生学习超负荷，学生只重视记忆教材，而忽视了实践和医学道德的学习，以至毕业后，他们既缺乏独立的工作能力，又缺失作为医务工作者应具备的道德观念。另一方面，学生从课堂上学到的是独立的疾病，分别讲述其病因、病理、临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断和鉴别诊断及治疗。而临床工作时，病人首先对医生描述的是自己的症状，需要医生自己判断病因，需要的检查手段，并给出合理的诊断和治疗方案。因此当学生接触实际的临床问题，仍然觉得与所学的知识有一定的距离。而PBL与传统的LBL(Lecture—Based Learning)模式有着根本区别，学生在学习某PBL问题是以这一病例的诊治问题为中心，将解剖、生理、病理、药理，临床学科串联在一起学习，相互渗透，融会贯通，学习的效果及运用知识的能力大大提高。

80年代后PBL在北美获得了较快的发展，到1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL模式，90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。香港大学医学院于1997年开始进行PBL教学，目前PBL教学已占该校全部医学教育的60%。美国哈佛大学医学院，全部应用PBL教学取代LBL教学。据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加［2］。不仅如此，虽然PBL最早起源于医学教育，但已经扩展到包括教育学院、商学院、工程学院的教学改革中，已成为国际上较为流行的教学方法［3］。

目前，PBL教学法也已经开始成为我国医学临床教学改革探索的新方向。同时，近几年来，在中医院校的教学过程中，也越来越多地开展了PBL教学法的试点与探索工作，而且涉及的学科和专业广，覆盖到不同年级的本科生、大专生，获得了初步的教学经验和师资培训［4－8］。

根据中医学知识体系的自身特点，在中医专业课教学中采用PBL教学法，使学生带着问题去学习、思考、讨论，可以增强学生学习的目的性，激发学生的求知欲及学习积极性，并逐步培养和提高学生分析、解决问题的能力。但中医院校课程多，既要学中医，又要学西医;既要学外语，又要学古代汉语，知识量大、知识点多，学习任务繁重、压力大。在业已开展的PBL教学中，普遍出现学生自学时抓不住重点，对问题的实质缺少主动的探索精神，文献检索时分析文献、引用可靠文献的能力不足，对于较为复杂的问题往往直接从书本上寻找答案而不善于综合分析、解决实际问题，等等［4］。因此，虽然PBL在教学效果上，特别是在学生自学能力培养上，明显地优于传统教学法，这并不是说PBL是包治百病的灵丹妙药，也不是说传统教学法一无是处，应结合实际情况，取长补短，相互借鉴。比如，对于一年级的新生来说，全面、多学时地推广PBL是不现实的。而针灸治疗学部分的学习往往在大学三年级开始，此时《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中医内科学》、《人体解剖学》、《西医诊断学》、《西医内科学》等基础科目都已经学完，经络腧穴学及刺法灸法学也已讲完，学生掌握了大量的基础知识，但仍不知道如何使用。而针灸治疗学讲述的是一个个的临床疾病，如何能使这些知识由学生自主的应用起来，并进一步的对新知识进行自学，这就要通过医学模拟病例来完成。

因此，我们拟逐步提高PBL的教学比例，直至整个针灸治疗学课程全部采用PBL教学。涉及的知识范畴主要以几大系统为单位，针对针灸治疗的常见病，多发病且疗效较显著的一些疾病，使学生能充分、自觉、兴趣地投入自主学习，真正掌握针灸解决问题的真实技能和分析整合解决问题的思维能力。

二、实践基础

我校的针灸推拿专业在全国同类专业中年资最长，是全国最早建立的针灸推拿学本科及研究生教育的基地。我校《针灸学》2004年成为第一批国家教育部精品课程，已获得上海市优秀教学成果奖、国家教育部优秀教材奖多项。本专业历来重视学生的传承能力和创新能力的培养。本教研室连续7个学期在《针灸治疗学》课程中开展PBL教学实践，已积累了相关经验，通过教学方法和手段的改革，开发学生自主学习能力，培养知识的自我建构能力。

最近几年的“全国针灸教育学术研讨会”有关PBL教学法的调研情况显示，目前全国兄弟中医院校针推学院(系)及附属医院中，针灸专业PBL教学法的运用尚处于起始阶段。本教研室在全国已先行一步。

三、实践效果

以便秘一病为例，我们可以设计一个具体的病例。让学生思考:便秘的诊断标准是什么?诊断标准中最重要的是哪一点?需要和哪些疾病做鉴别诊断?在现代社会，便秘有渐渐增多的趋势，其原因何在?长期便秘有可能引起哪些后果?中医是如何认识便秘的病因病机和论述辨证分型的?关于病因病机，同学们可能在《中医内科学》里已经学过，除了温习以外，是否可进行归纳提炼?然后是针灸治疗。这是需要重点讨论的部分。统编教材的针灸治疗便秘取穴如下:

肠道实热:合谷 曲池 腹结 上巨虚

肠道气滞:中脘 阳陵泉 气海 行间 天枢

脾虚气弱:脾俞 胃俞 大肠俞 三阴交 足三里 关元 天枢

脾肾阳虚:气海 照海 石关 肾俞 脾俞 三阴交 天枢

阴虚肠燥:脾俞 三阴交 太溪 足三里 照海大肠俞 天枢

这样的方法并不利于初学者学习，可以让学生思索，如何才能归纳和找出本病症的针灸治疗的内在规律，是找出针灸治疗便秘的基本处方，再根据不同的证型进行辨证加减，还是有其它方法。

在这里我们就可以看出，很多问题本来就没有标准答案，而且临床场景复杂而多因素，非常适合PBL教学。医学是一门实践性很强的学科，面对的是各种各样的临床问题，教育的结果是解决和创造性解决实际问题的能力。中医学数千年的师承教育本身就更注重于此，而不是单纯知识点的掌握，因此更适合PBL方式。还可以让学生进一步思考:在治疗实证、虚证以及不同的便秘证型时，针灸的操作技术，如行针手法、针刺补泻等有没有区别?应该注意那些生活起居?饮食应该如何调理?需要和医生进行哪些配合?将来还会复发吗?现代科学研究是否证实了针灸某些穴位可以促进大肠的蠕动?以及结果现代医学的知识，是否可以认为所有的便秘都是针灸的适应症?

PBL在医学教育上指在教师的指导下，以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，将基础知识和临床实践结合起来，打破学科界限，以病人问题为基础、以学生为中心的小组讨论或教学［9］。

通过以上的分析，我们认为:第一，PBL模式打破了基础理论知识的完整性，使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活动用知识的自学能力和思维能力大大提高。

第二，有利于培养临床思维。LBL模式是分门别类地进行组胚、解剖、生理、生化、病生、病理、诊断、临床各学科的教学，学科界限分明，学科之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，且在初级阶段同期设置了与临床学科相距甚远的课程如高等数学、医用物理、医用电子、无机化学等，这种学习不仅造成课程拥挤，而且使基础学科与临床学科脱节，学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维。PBL模式是使学生面对具体的临床问题，置身于一个现实的问题场景，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，有助于培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，学生主动学习的能力和灵活运用知识的能力大大提高。

第三，使学生的合作性明显提高。只有通过小组成员间有效的分工合作和知识共享，才能在PBL的学习中获得理想的学习效果。一个高效运作的团队，往往比每个成员各自所具有的能力更为重要。小组成员之间的合作是整个小组有效解决问题和学习知识的关键所在。

第四，组织学生进行讨论、合作，对教师来说也有利于提高教学水平、拓展知识，提高教师自身素质，达到教学相长的目的。“学生为主体”并不意味着对教师的要求可以降低了。恰恰相反，PBL要求教师应有更高的素质，一方面应有各医学学科的丰富专业知识，另一方面应具备教育心理学知识、敏锐的思维分析能力、对讨论课的把握能力和不断更新的教学观念。

四、结语

2005年7月29日，钱学森曾向温家宝总理进言:“现在中国没有完全发展起来，一个重要原因是没有一所大学能够按照培养科学技术发明创造人才的模式去办学，没有自己独特的创新的东西，老是‘冒’不出杰出人才。这是很大的问题。”我国的传统高等学校教育存在一些问题，如教学质量和效率下滑，陈旧的课程内容不能适应人才的培养和社会的需要，教学方法落后，课堂教学模式比较单一和死板等等。这些极大地抑制了学生的主动性和创造性。在现代社会中受过教育的人应是“学会了如何学习、如何适应和如何变化的人。

医学知识需要不断更新，以适应人们对医疗水平逐渐提高的希望，因而医学本身是一门需要终身学习的学科，PBL正是一种“授人以渔”，培养学生养成终身学习习惯的学习方法，更重要的是提高了他们其他方面的素质，如创新思维、团队精神、表达能力、人际交流能力、个性心理素质等，这些都是当今高素质医学人才所必需的条件。所以它必将是我们教学改革的一个重要方向。

当然，我们所做的工作只是在本学科的范畴内进行PBL教学最大限度的尝试，从长远来说，只有在整个医学教育中打破学科界限，编制涉及多学科的综合课程，对于课程做出着眼于总体的设计与研究，才能实现真正意义上的PBL教学，充分体现其优越性［10］。并需要逐步建立起一套与PBL相结合的科学评估体系，这才是完全体现了PBL精神。

［1］ 李军.PBL在内科学教学中的应用与思考［J］.中国高等医学教育，2007，(7):3－4.

［2］ 张闻熙，等.PBL在医学教育中的应用［J］.西南军医，2008，lO (5):144－145.

［3］ 王红梅，等.PBL教学法及其对临床教学的作用［J］.中国高等医学教育，2008，

［4］ 管冬元，等.PBL教学法及其对临床教学的作用［J］.中国高等医学教育，2008，(6):90－91

［5］ 罗维民，等.以问题为中心进行中医外科临床见习带教的尝试［J］.中国医药导报，2009，6(3):109.

［6］ 魏凯峰，等.中医《温病学》PBL教学模式构建探索［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11(6):272－273.

［7］ 王军瑞，等.PBL教学模式在中医诊断学中的研究与实践［J］.中医教育，2009，28(2):44－46.

［8］ 姚旭.PBL教学法在中医基础课教学中的应用探讨［J］.光明中医，2009，24(6):1171－1172.

［9］ 李建，等.PBL在高等医学教育中的现实适用情况探讨［J］.教育长廊，2009，5:57，71.

［10］ 于波，等.PBL教学法在我国医学教育应用中存在的问题［J］.医学教育探索，2009，8(1):61－63.