424例永久心脏起搏器治疗患者并发症回顾性分析

王秋林，周鹏，蔡国才，蒋利成，李文章，杨震，李璐，蒲静

（成都医学院第一附属医院心内科，四川 成都 610500）

植入永久性人工心脏起搏器是治疗缓慢性心律失常最为有效和彻底的手段，但起搏器治疗的并发症时有发生，因而尽量减少起搏器治疗的并发症、提高起搏器疗效是临床医师关注的重要内容。本文回顾分析我院424例永久性人工心脏起搏器植入患者的临床资料，拟探讨起搏治疗并发症发生的相关因素及相关处理措施，以进一步提高起搏器治疗的安全性。

1 资料与方法

我院2001年1月－2011年6月共植入永久性心脏起搏器424例，其中包括起搏器更换65例。男231例，女193例，年龄37岁－89岁，平均（65.8±7.2）岁。按心律失常分类：病窦综合征210例，三度房室传导阻滞111例，二度2型房室传导阻滞42例，高度房室传导阻滞21例，房颤伴长间歇37例，双束支或三分支阻滞3例。所有患者均符合起搏器植入指征。424例患者中，47例起搏电极经切开头静脉送入，377例起搏电极经穿刺锁骨下静脉（其中经左刺锁骨下静脉330例）送入，脉冲发生器埋藏于锁骨中外1／3下方约2cm的皮下预制的囊袋中。心房起搏电极固定于右心耳，右室电极有31例螺旋电极，固定于右心室流出道室间隔部，其余均为翼状电极，固定于右室心尖部，左室电极经冠状静脉窦置于前室间静脉。植入单腔起搏器（VVI，VVIR）251例，双腔起搏器（DDD，DDDR）170例，三腔起搏器（CRT）3例。

所有患者术后起搏器囊袋处盐袋压迫12～24h，绝对卧床休息24～48h，常规应用抗生素3～5d预防感染，术后平均住院7天。所有患者均建立随访档案，于术后1、3、6、12月进行随访，1年以后每2年随访1次。

2 结果

424例患者均成功置入起搏器患者，术中及术后无死亡病例，发生并发症41例，发生率为9.7%。

2.1 术中相关并发症

术中短阵心律失常（房性心动过速、心房纤颤、室性早搏、室性心动过速）25例，但均在移动导管后消失，故未列入并发症。气胸5例，占1.2%，患者经卧床、吸氧等处理，1周后气胸完全吸收。误穿锁骨下动脉10例，占2.4%。

2.2 术后皮起搏器囊袋并发症

局部囊袋血肿18例，占4.2%。7例经重新局部加压包扎后，血肿吸收；6例经局部穿刺抽吸积血后治愈；另5例血肿较轻者，加强切口及囊袋周围消毒和换药后，血肿自行吸收。囊袋破溃1例，占0.2%，为患者术后第2年出现起搏器囊袋破溃，患者有10年糖尿病史，平素血糖控制差，细菌培养阴性，经外科清创，摘除起搏系统，闭合死腔，于对侧远离感染灶处重新制作囊袋植入起搏器，配合全身抗感染，2周痊愈。

2.3 电极有关的并发症

起搏器术后电极移位2例，占0.4%。1例为VVI患者，术后一周发现起搏功能障碍、阈值升高，1例为DDD患者术后当日过早活动术侧上肢，随后出现心室间歇起搏，2例患者经X线透视提示心室电极移位，经重新手术调整电极位置后好转。电极断裂1例，占0.2%，发生于患者植入VVI起搏器术后第37个月，心电图提示III度房室传导阻滞、无起搏输出，体外程控仪测试电池电压正常，X线胸片提示锁骨与第一肋骨间隙近胸锁关节处心室电极断裂，植入新的心室电极后起搏功能恢复正常。

2.4 起搏器有关的并发症

起搏器综合征3例，占0.7%，均为VVI起搏方式，表现为不同程度的低血压、头晕、胸闷、心悸、气促等症状。程控调整起搏频率，尽可能恢复自身心律或适当调高起搏频率后，上述症状均好转。起搏器介导的心动过速（PMT）1例，占0.2%，患者术后1天反复出现发作性心悸、胸闷，Holter检查提示为房性早搏触发PMT，经体外程控延长心室后心房不应期，PMT未再发生。

3 讨论

心脏起搏治疗的并发症是指在起搏器患者的正常诊疗过程中出现的不良反应，并发症的产生可以与手术操作有关，也可以与起搏系统有关。起搏器治疗的并发症可以分为与手术有关的并发症、与电极有关的并发症和与起搏器有关的并发症。

3.1 与手术有关的并发症

3.1.1 穿刺并发症 进行锁骨下静脉穿刺时易致气胸、血气胸以及误穿锁骨下动脉，这与术者操作手法、熟练程度有关 。气胸、血气胸系由锁骨下静脉穿刺时损伤胸膜所致，易发生于消瘦、患有肺气肿的老年患者。锁骨下静脉穿刺过程中，一旦怀疑气胸，应立即行胸部透视明确诊断，少量气胸可不必特殊处理，张力性气胸应作紧急处理，如行胸腔闭式引流。一旦怀疑误穿锁骨下动脉，应拨除穿刺针，在局部按压3～5min，切不可在未明确导丝进入静脉系统前盲目进鞘。

为避免锁骨下静脉穿刺所引起的并发症，需了解锁骨下静脉的解剖特点，准确定位，负压进针，并嘱患者穿刺过程中避免剧烈咳嗽。导丝进入血管后，应在透视下确认其进入静脉系统后再进鞘。锁骨中点下缘1cm稍偏外侧为常规的穿刺点，若患者肥胖，可取锁骨中、外1／3处下方1－2cm为穿刺点。若穿刺点太靠外，可增加穿入锁骨下动脉的机会，如太靠内侧，则鞘管与血管夹角过小，可使电极在经过锁骨肋骨间隙处过紧而影响操作，并可增加挤压综合征致电极断裂的发生。对于肺气肿的患者，穿刺针一旦经过锁骨肋骨间隙，即应嘱患者平稳呼吸，将穿刺针贴靠皮肤，保持针头不能穿得过深，避免气胸的发生。此外，在术中术后均应透视整个肺野以及时发现有无气胸发生。

3.1.2 起搏器囊袋血肿及感染 囊袋血肿是植入起搏器术后早期常见的并发症，多发生于术后1－2周内，本组囊袋血肿12例，占4.28%，发生在术后第2－5天。囊袋血肿常见原因包括：①患者凝血功能障碍，术前抗血小板或抗凝药物停药时间不充分；②术中多次穿刺锁骨下静脉，穿刺处出血；③囊袋周围组织损伤严重，止血不彻底；囊袋大小不适宜，囊袋过大致囊袋内遗留死腔，导线进入锁骨下静脉处缝扎不牢以致渗血引流到囊袋。④术中选用外鞘过大，电极入口出血。在起搏器置入术后，如发现囊袋处皮肤局部疼痛、肿胀、饱满，有波动感，就应怀疑有血肿形成。轻度血肿者，采取保守治疗；重者可在无菌条件下穿刺抽吸后，继续局部盐袋压迫或弹性绷带包扎处理；对局部不能有效止血的患者应尽早打开囊袋，在直视下止血，去除囊袋内的血块和积血。为避免血肿的发生，术前应查凝血机制，择期手术前停服阿司匹林5d以上，华法林则1周以上，直到术后1周。术中尽量不要损伤深、浅筋膜，囊袋做好后可放入盐水纱布填塞止血，起搏器放入囊袋前仔细检查，确保无活动性出血后再关闭囊袋。经锁骨下静脉作为入路时，缝扎电极导线在锁骨下部位，可消除电极导线作为引流条，避免将不能迅速闭合的静脉渗血引流到囊袋内。对于起搏器更换者，因结缔组织增生，瘢痕分离时易撕裂血管引起出血，因而操作时当轻柔细致，彻底止血。术后应予局部压迫止血，术侧上肢制动，严密观察伤口，及早发现囊袋血肿，及时处理。

囊袋感染可表现为局部红、肿、热、痛，严重时可致败血症，甚至局部皮肤坏死，引起皮肤破溃。其发生多与以下因素有关：①手术时无菌操作不严格；②手术时间过长；③脉冲发生器过大、囊袋过小或起搏器导线过于表浅，造成局部皮肤受压、缺血坏死；④局部出血、血肿未及时处理 。此外糖尿病患者因自身免疫力低下，术后伤口易患感染，并且愈合缓慢。局部一旦感染应作积极处理，有积血瘀滞者，先抽去积血，抽出液应作细菌培养，然后注入抗菌药物，必要时可给全身抗生素治疗。局部有脓肿形成经穿刺抽液无效时，应及早切开排脓，在埋藏的囊腔低位处切开引流，积极冲洗，并加用全身抗生素治疗，少数可自行愈合，否则应更换位置重新植入新起搏器。囊袋破溃原则上应尽早采取外科清创，摘除被感染的整个起搏系统，在远离原感染病灶的部位或对侧胸壁重新埋置新的起搏器。

起搏器置人术后并发感染是严重的并发症，以预防为主。除严格无菌操作，缩短手术时间外，还应重视对血肿的处理。制作囊袋大小要适中，对于消瘦患者，其皮下脂肪薄，起搏器及电极植入后可对皮肤产生挤压至皮肤缺血性坏死，致皮肤破溃使电极或起搏器外露，故对于皮下脂肪薄的患者可适当扩大囊袋大小。

3.2 与导线有关的并发症

3.2.1 电极导线移位是心脏起搏治疗中严重的并发症，包括全脱位和微脱位两种，典型的电极脱位表现为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，仍可有起搏信号。起搏电极脱位原因主要有：①导线植入不当，入径处固定不牢；②电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变；③心腔扩大，心内膜结构光滑，电极钩挂不牢固；④起搏器在囊袋内发生游走，严重下移。心电图和x线可有效诊断电极脱位。一旦明确电极导线脱位，可通过手术进行复位处理，但重要的是如何减少电极脱位的发生。其预防措施包括：①保证与心肌接触的电极部位稳定可靠，验证的方法是轻推电极导线，心室电极导线头端不上抬或前移，心房电极导线头端在右心耳的位置上稳定不动，变化的只是J形的弧度，撤出导丝，并轻拉电极导线时，电极导线头端依然稳定，术中应予以电极适当的张力；②穿刺部位的导线固定要牢靠，防止起搏器的移位牵拉造成电极导线的脱位；③术后强调平卧1～2d，术侧肢体制动，可减少电极脱位发生。术后早期要告诉患者应避免上臂过度活动和牵拉导致电极脱位。④电极到位后，测试各项参数满意，嘱患者用力咳嗽、深呼吸及摇晃，待患者电极位置不变后才能将电极固定于皮下，要求电极导线皮下固定需牢靠，术中应予以电极适当的张力，而电极张力过低可致电极脱位或微脱位，故在皮肤缝合前应再次透视观察电极的张力。⑤在固定电极导线时打死结而不是滑结，保证电极导线在胸外端固定良好。⑥囊袋不宜过大，以防止起搏器在囊袋内位置变化，对电极导线的牵拉导致电极脱位。⑦对于心腔明显扩大，肌小梁变平的患者，宜采用主动固定电极导线。应用主动固定的螺旋电极，增加了起搏部位的选择，可降低电极脱位风险。本组资料中31例植入心室螺旋电极者，无1例发生电极脱位。

3.2.2 电极导线断裂 电极导线断裂与电极导线进入血管的路径有关，本组1例电极导线断裂发生在经锁骨下静脉穿刺径路植入心室电极。其发生原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的摩擦有关。一旦发现，均应重新更换电极导线。为避免出现电极导线断裂，建议穿刺锁骨下静脉时稍偏外侧，使电极经过锁骨及肋骨处有较大间隙，使置人的电极避开肋锁间隙最狭窄处而减少磨损。经切开头静脉径路植入电极可减少这一并发症的发生。对于体态小的需植入双腔起搏器者，若估计患者锁骨肋骨间歇较小，可采取2次穿刺锁骨下静脉，双导丝、双撕开鞘分别送入起搏电极，可避免日后因挤压综合征致电极断裂。

3.3 与起搏器有关的并发症

3.3.1 PMT的发生与患者存在室房逆向传导有关。当逆向传导时间长于心室后心房不应期时，逆传的P波可再次被感知，并触发下一个AV间期和心室起搏，如此循环，就形成PMT。PMT容易在室性早搏、房性早搏等情况下发生。其处理措施有：①放置磁铁在起搏器部位，使起搏器工作模式变为无感知模式，PMT可迅速终止；②将起搏器DDD方式程控为无心房感知的VVI、DVI或DO0方式；③延长心室后心房不应期，当逆向传导时间短于心室后心房不应期时，逆传的P波则不被感知。

3.3.2 起搏器综合征是指由于起搏方式的选择或者起搏参数程控所致房室同步丧失，或者产生不适当的房室同步，导致的一组症状和体征，包括头晕、晕厥、近似晕厥、咳嗽、胸痛、头痛及活动受限等。传统观点认为起搏器综合征与以心室为基础的起搏（多发生于VVI起搏器植入后）有关，但是近年来的研究发现，起搏器综合征也可以发生在以心房为基础的心脏起搏，如DDD起搏。只要存在房室分离，任何起搏模式都可能发生起搏器综合征 。本组3例起搏器综合征均发生在接受VVI型起搏器治疗的患者中。为避免起搏器综合征的发生，需选择适宜起搏器的类型并予以合理程控，除非在心房颤动的情况下，否则尽可能不选用VVI方式。一旦诊断为起搏器综合征，可改用双腔起搏器，若无条件，可通过调整起搏器工作状态，使用滞后功能减慢起搏频率，尽可能以自身房室顺序收缩。本组有2例起搏依赖者将单腔起搏更换为DDD起搏后症状消失；另1例非起搏绝对依赖者通过使用滞后功能、延长AV间期、减少心室起搏，使右室起搏最小化而得以缓解。

起搏治疗是缓慢性心律失常的有效治疗手段，而各种并发症是影响其疗效的主要问题。加深对常见并发症的认识，重视术前预防，术中规范操作，术后严格管理，重视患者术后定期随访及起搏器知识的宣教，早期发现、及时处理各种并发症，可将并发症损害减少到最低限度，使患者获得最大的治疗效益。

［1］刘波，李霞，史忠，等.422例锁骨下静脉穿刺置管并发症临床分析.重庆医学，2007，9（36）：1814.

［2］梁梅，郝应禄，李晓霞，等.永久性心脏起搏器转入术后囊袋出血的发现及处理.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（1）：82.

［3］鲁洁，陈柯萍.起搏系统感染的病因及防治.中华心律失常学杂志.2005，9（5）：392－394.

［4］刘培晶，严金川，任国庆，等.367例永久起搏器植入术并发症及临床随访分析.江苏大学学报，2008，18（4）：356－360.

［5］张澍，黄从新，黄德嘉，编.心电生理及心脏起搏专科医师培训教材.北京：人民卫生出版社，2008.557－558.

［6］张澍.起搏器综合征.中国循环杂志，2000，15（4）：197.