56例70岁以上高龄低肺功能食管癌患者围手术期处理

胡晓俭，欧阳恒

（安徽省立友谊医院心胸外科，安徽 合肥 230012）

食管癌是一种全球性疾病，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。随着我国人口的老龄化，食管癌发病率在不断增加，特别是高龄患者，其发病率及死亡率均在不断增加。外科手术治疗目前仍是首选治疗方式，但高龄食管癌患者由于身体各脏器的生理功能减退，同时常伴心、脑、肺等脏器的基础疾病，加上对麻醉及手术的耐受性差，使高龄食管癌患者手术病死率升高。因此，加强围手术期处理和肺功能保护，使高龄患者安全度过围手术期，对于手术的成功具有重要作用。我们回顾性分析了2006年10月～2011年10月我院心胸外科手术治疗的56例70岁以上高龄低肺功能食管癌患者围手术期处理的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2006年10月～2011年10月间我院心胸外科手术治疗56例70岁以上高龄低肺功能食管癌患者，其中男39例，女17例；年龄70～82岁，平均年龄73.6岁。全组病例经病理确诊为鳞状细胞癌54例，黏液癌2例。经纤维胃镜检查，病变位于颈段4例，中上段38例，下段及贲门14例。

1.2 术前肺功能不全诊断标准

全组均有不同程度肺功能损害，按损害程度，即最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）占预计值百分比的简易分级法分为3组［1］：轻度肺功能受损16例（60%＜MVV占预计值%＜80%），均合并慢性支气管炎；中度肺功能受损28例（40%≤MVV占预计值%≤60%），其中合并慢性支气管炎13例，合并慢性支气管哮喘2例，合并慢性阻塞性肺疾病13例；重度肺功能受损12例（MVV占预计值%＜40%），其中合并慢性阻塞性肺疾病11例，合并多发性肺大疱1例。

1.3 手术方式及围手术期处理

术前戒烟2周，及时清除呼吸道分泌物，控制呼吸道感染及氧疗改善肺功能后，采用气管插管全身麻醉，其中36例单腔气管插管，20例双腔气管插管。根据全组均行左经胸食管癌肿切除，胸内弓上食管胃吻合术32例。行左经胸食管癌肿切除，胸内弓下食管胃吻合术17例。行右经胸食管癌肿切除，正中经腹左经颈食管胃吻合术7例。手术进行顺利，术中患者血氧饱和度监测均保持在92%～96%以上，同时给予抗感染，保持呼吸道通畅，必要时可行吸痰管吸痰，解痉镇痛，全组患者均保留气管插管及呼吸机辅助呼吸，辅助时间8h～14d。

2 结果

手术后并发症共发生13例，其中肺部感染6例，经积极抗感染治疗后痊愈；呼吸衰竭3例，包括1例呼吸衰竭患者同时发生房颤，此例术后第5d行气管切开术，于机械通气后第12d脱机，其余2例行机械通气时间至第11d脱机得以恢复；心律失常4例，其中房颤1例，室性早搏2例，经治疗后心律失常消失。1例早期因肺部感染死亡，其余患者均治愈出院。

3 讨论

高龄低肺功能食管癌患者在临床上并不少见，外科手术治疗目前仍是首选治疗方式。随着医学科技的发展与进步，对于食管癌的手术适应证，年龄已经不是绝对因素［2］，但高龄食管癌患者由于身体各脏器的生理功能减退，同时心肺等脏器的功能下降，加上对麻醉及手术的耐受性差，所以术后往往不可避免地并发肺部感染、呼吸衰竭、心律失常及胸腔积液等，故加强高龄食管癌患者手术围手术期的适当处理尤为重要［3］。

高龄低肺功能食管癌患者术前行肺功能检查是十分必要的，多数学者现普遍将手术治疗肺功能降低患者的MVV＞50%，一秒钟用力呼气容积（forced expiratory vlolume in one second，FEV1）或用力肺活量（forced vital capacity，FVC）项中任何一项＞50%定为界限值［4］。MVV可直接反应肺功能状况，指在单位时间内以最快的速度及最大的幅度所测得最大通气量。FEV1、FVC对术前及术后处理有参考价值，主要反映出小气道功能。本组高龄患者均在肺功能检查后，均有不同程度肺功能减退，术前经戒烟，控制呼吸道感染及氧疗改善肺功能后，在患者全身状况允许，又无其他严重基础疾病的情况下，积极采取手术治疗，手术方式主要为行左经胸食管癌肿切除，胸内弓上食管胃吻合术；行左经胸食管癌肿切除，胸内弓下食管胃吻合术；行右经胸食管癌肿切除，正中经腹左经颈食管胃吻合术。术中及时清理呼吸道分泌物，定期翻身及肺功能锻炼，避免长时间压迫肺组织［5］，术后给予抗感染、解痉镇痛，全组患者均保留气管插管及呼吸机辅助呼吸。术中出现心律失常的原因主要是存在着缺氧、低血容量、电解质紊乱等情况，需及时纠正，主要措施包括血气分析及电解质检测，如患者存在低钾、低钠，及时补充纠正；低氧血症患者保持呼吸道通畅，充分吸氧或调整呼吸机氧流量；并根据血压、尿量、中心静脉压（CVP）检测结果判断是否存在血容量不足，予合理补充；对房颤患者可选用胺碘酮或西地兰静脉注射。对频发室性早搏者可应用利多卡因静脉推注。

由此可见，加强高龄食管癌患者围手术期的处理对减少患者的并发症，提高远期的生存率具有十分重要的意义。

［1］中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，45（4）：8－12.

［2］张六伢，谢宗涛，顾丹凤，等.高龄低肺功能食管癌患者手术前后肺功能锻炼的意义［J］.中国老年学杂志，2011，6（31）：2110－2111.

［3］金成，张利军.高龄低肺功能食管癌患者围手术期呼吸功能保护［J］.中国微创外科杂志，2009，9（5）：435－436.

［4］Shirakusa T，Tsutsui M，Iriki N，et al.Results of resection for bronchogenic carcinoma in patients over the age of 80［J］.Thorax，1989，44（3）：189－191.

［5］Sabel MS，Smith JL，Nava HR，et al.Esophageal resection for carcinoma in patients older than 70years［J］.Ann Surg Oncol，2002，9（2）：210－214.