我院2007～2009年尿培养病原菌分布及耐药性分析

刘敏，邓瑛，何明春，杨莉莉

（成都市第三人民医院实验医学科临床检验部，四川 成都 610031）

尿路感染是最常见的感染性疾病之一，仅次于呼吸道感染，居于社区感染的第2位［1］。若尿路感染治疗不合理或不彻底，将导致细菌耐药性的增加，特别是多重耐药菌株的产生和迅速传播，如何控制和减少泌尿系感染，已受到越来越多的关注。我们对我院2007～2009年间临床送检的尿培养结果及微生物敏感性试验情况进行回顾性分析，探讨尿路感染病原菌分布及对抗菌药物敏感性的变化，为临床合理使用抗菌药物提供依据，现将结果报道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株来源

2007年1月1日～2009年12月30日我院门诊和住院患者送检的清洁中断尿培养标本，共5392份。

1.2 仪器与试剂

VITEK－32全自动细菌鉴定仪及其配套 GNI、GPI、GNS、GPS鉴定及药敏板（法国生物梅里埃公司）。MicroScan Walkaway 40及其配套阴性复合板NC31、阳性复合板PC20（美国DADE Behring公司）。血平板、麦康凯平板（重庆庞通生物技术开发公司）、柯玛嘉显色培养基（成都培洋工程公司）。药敏纸片购自北京天坛药物生物技术开发公司以及OXO ID公司（England）。API 20CAUX酵母菌鉴定条（法国Biomérieux公司）。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，均由卫生部临床检验中心提供。

1.3 方法

留取清洁中段尿，用10μL接种环分别接种于血琼脂平板及麦康凯平板上，置35℃培养18～48h。细菌培养阳性标准为：定量细菌培养菌落计数G－菌≥1×105CFU／ml、G＋菌≥1×104CFU／ml［2］。2008年6月以前主要使用 VITEK－32进行菌种鉴定和药敏分析，2008年6月以后主要使用MicroScan Walkaway 40系统，部分菌株辅以手工鉴定。大肠埃希菌产超广谱β－内酰胺酶（ESBL）菌株的检测根据结果按照美国临床实验室标准化委员会／临床实验室标准化协会（NCCLS／CLSI）2006年版标准判定，采用纸片扩散法表型确证试验。

1.4 统计学方法

使用上海新和软件公司的微生物软件进行数据统计分析。采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿液标本阳性率

2007～2009年3年我院共送检尿培养标本5392份，其中阳性标本3109份，阳性率为57.7%。每年的检出情况为：2007年送检尿培养标本1581份，其中842份为阳性标本，阳性率为53.3%；2008年送检1848份尿液标本，阳性标本1093份，阳性率为59.1%；2009年送检1963份尿液标本，阳性标本1174份，阳性率为59.8%。

2.2 病原菌分布及变迁

2007～2009年共分离出1253株革兰氏阴性杆菌，占40.3%；963株革兰氏阳性菌，占31.0%；893株念珠菌，占28.7%。1253株革兰氏阴性杆菌中989株为肠杆菌科的细菌，为革兰氏阴性杆菌中主要的致病菌，肠杆菌科占总阳性株数的31.8%；而非发酵菌只有247株占7.9%。963株革兰氏阳性菌中肠球菌611株，占革兰氏阳性菌的首位，肠球菌占总阳性株数的19.7%。在所有细菌中排列前5位的依次为：大肠埃希菌（21.2%）、肠球菌（19.7%）、葡萄球菌（3.9%）、铜绿假单胞菌（3.7%）、变形杆菌（2.9%）。893株念珠菌中光滑念珠菌527株，居首位，占总阳性株数的7.0%；其次为白色念珠菌，151株，占总阳性株数的4.9%。主要病原菌的分布情况见表1。

2.3 大肠埃希菌的耐药性分析

送检的尿培养标本中共分离出660株大肠埃希菌，居各类病原菌的首位，其中产ESBL菌株者占52.3%。大肠埃希菌对常用抗生素的耐药率见表2。本组资料显示，碳青酶烯类亚胺培南对大肠埃希菌抗菌活性最强，耐药率在1%左右，其次为阿米卡星，耐药率在7%左右，含酶抑制剂的抗菌药物对大肠埃希菌较敏感，耐药率在10%左右。大肠埃希菌对阿莫西林耐药率高达90%以上，大肠埃希菌对喹诺酮类、磺胺类耐药率＞60.0%。对青霉素类、头孢类、庆大霉素耐药率＞50.0%；除头孢西丁外，其余头孢类菌素和氨曲南3年耐药率逐年上升。

2.4 肠球菌的耐药性分析

送检的尿培养标本中共分离出611株肠球菌属，在尿路感染病原菌中占第2位。其中粪肠球菌分离出163株，占检出肠球菌属的26.7%，屎肠球菌分养出332株，占检出肠球菌属的54.3%，屎肠球菌是引起尿路感染的主要肠球菌。

从药敏试验结果可以看出，肠球菌属的耐药情况相当严重，且呈多重性耐药性（表3）。其中屎肠球菌对青霉素类、喹诺酮类、红霉素类的耐药率均＞90%，对氨基糖甙类药物耐药率也达70%；对利奈唑烷、喹奴普汀／达福普汀、万古霉素的耐药率较低，分别为2.2%、3.5%、5.8%；粪肠球菌对红霉素类、四环素、利福平、喹奴普汀／达福普汀的耐药率较高，＞60%，对青霉素和氨苄西林的耐药率约为20%，耐药率最低的为利奈唑烷和万古霉素，分别为1.5%和3.1%。粪肠球菌对青霉素耐药率明显低于屎肠球菌（χ2＝317.23，P＜0.005），对左氧氟沙星耐药率明显低于屎肠球菌（χ2＝167.9，P＜0.005），对氨苄西林的耐药率也明显低于屎肠球菌（χ2＝259.9，P＜0.005）；而粪肠球菌对四环素的耐药率则明显高于屎肠球菌（χ2＝66.57，P＜0.005），对喹奴普汀／达福普汀的耐药率也明显高于屎肠球菌（3.5%）（χ2＝230.35，P＜0.005）。

2.5 其他常见细菌的耐药情况

从表4可以看出，尿培养标本中铜绿假单胞菌对多数抗菌药物的耐药率相对较低，多在20%～30%，而变形杆菌和克雷伯菌对青霉素类、磺胺类、喹诺酮类和庆大霉素、头孢类的耐药率较高，多在50.0%以上，对碳青酶烯类耐药率为0%。阿米卡星对几类阴性杆菌的抗菌活性较好，耐药率均＜8%。肺炎克雷伯菌和奇异变形菌的ESBL检出率分别为58.8%和40.2%。葡萄球菌属对青霉素、红霉素、磺胺类、喹诺酮类和庆大霉素的耐药率＞50.0%，而万古霉素、利奈唑烷、喹奴普汀／达福普汀对葡萄球菌的抗菌活性保持强大，耐药率均为0%。其中有90株对甲氧西林耐药，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为58.8%；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为86.2%。

表1 病原菌的分布构成情况Tab.1 Distribution of Pathogen

表2 大肠埃希菌对常见抗生素的耐药率（%）Tab.2 The resistance rate of scherichia coli to antibiotics in common use（%）

表3 肠球菌对常见抗生素的耐药率（%）Tab.3 The resistance rate of Enterococcus to antibiotics in Common use（%）

3 讨论

由于不同时期菌种分布存在一定的变迁，所以及时检测病原菌的种类对于指导临床诊断及抗生素的应用具有重要意义［6］。2007～2009年间我院送检的5329份尿培养标本中，阳性标本3109份，阳性率为57.7%，高于邵敏伟等［3］报道的42.8%。从3年的数据可以看出，尿培养的病原菌仍以革兰阴性杆菌为主（40.3%），革兰阳性菌（31.0%）和真菌（28.7%）的比例大致接近。排列前5位的细菌依次为：大肠埃希菌（21.2%）、肠球菌（19.7%）、葡萄球菌（3.9%）、铜绿假单胞菌（3.7%）、变形杆菌（2.9%），病原菌构成比与文献报道有一定差异［4］，可能与各地用药程度不同有关。真菌在本次监测分离菌株中占相当大的比例，这可能与我们的标本多来自ICU、神经内科、呼吸科、肾内科病房有关，这些科室的患者大多患有严重的基础疾病，病情重，且侵入治疗多，大量使用广谱抗菌药物或免疫抑制剂，导致真菌感染日益增多，因此在抗感染治疗过程中应注意提高患者免疫力，预防真菌的泌尿系感染。

表4 其他细菌对常见抗生素的耐药率（%）Tab.4 The resistance rate of other pathogens to antibiotics in common use（%）

本组资料显示，尿路感染的病原菌耐药现象相当严重，多重耐药情况十分突出，其中大肠埃希菌对阿莫西林耐药率高达90%以上；喹诺酮类、磺胺类耐药率＞60.0%；对哌拉西林、头孢类、庆大霉素的耐药率也＞50%；除头孢西丁外，其余头孢类菌素和氨曲南3年耐药率呈上升趋势；其他常见阴性杆菌除铜绿假单胞菌耐药率相对较低，多在20%～30%，均呈现多重耐药性。屎肠球菌对青霉素类、喹诺酮类、红霉素类的耐药率均＞90%，对氨基糖甙类药物耐药率＞70%；粪肠球菌对红霉素类、四环素、利福平、喹奴普汀／达福普汀的耐药率＞60%；葡萄球菌属对青霉素、红霉素、磺胺类、喹诺酮类和庆大霉素的耐药率＞50.0%。细菌对抗菌药物的耐药率增加为临床感染监控提出了严峻挑战，医院应加强抗菌药物使用的规范化管理，严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，提高临床医生合理用药的意识。

肠球菌属多为条件致病菌，由于免疫抑制剂的广泛使用、侵入性治疗的增加及抗菌药物的滥用，肠球菌属的感染增加很快，在本组资料中肠球菌引起的尿路感染占第2位，应引起高度重视。从药敏试验结果可以看出，肠球菌属的耐药情况相当严重，且呈多重性耐药性，但万古霉素、利奈唑烷仍保持强大的活性，是治疗肠球菌感染的有效药物。粪肠球菌对青霉素、左氧氟沙星、氨苄西林的耐药率均明显低于屎肠球菌，对四环素、喹奴普汀／达福普汀的耐药率明显高于屎肠球菌，这与罗燕萍等［5］的报道基本一致。因此临床治疗肠球菌属感染在针对其多药耐药性的同时，还应根据肠球菌属耐药性存在种间差异的特点来选择相应的治疗方案，以免耐药趋势蔓延。

对于泌尿系感染的病原菌分布及其耐药性变迁，我们应持续监测，及时总结，为临床合理用药提供依据，临床医生应根据药敏报告合理使用抗生素，同时避免频繁更换抗生素的种类，使用抗菌药时既要选择对病原菌有效的药物，也要注意避免二重感染如真菌感染，还应加强院内感染的防护，有效减少耐药株的传播和流行。

［1］Mazzulli T.Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management［J］.J Urol，2002，168（4Pt 2）：1720－1722.

［2］尿标本的采集、运送和处理／／叶应妩，王毓三，申子瑜主编.全国临床检验操作规程［M］.南京：东南大学出版社，2006：743－744.

［3］邵敏伟，梁艳，周庭银.2991份中段尿培养病原菌种类分布与耐药 性 分 析 ［J］.中 华 医 院 感 染 学 杂 志，2009，19（15）：2044－2047.

［4］武怀书，额尔敦，卡索.等.院内泌尿系感染病原菌及耐药性研究［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（4）：592－593.

［5］罗燕萍，白立彦，李俊玲.等.211株肠球菌属细菌对18种抗生素的耐药性特征［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（1）：80－82.

［6］武怀书，额尔敦，卡索.等.院内泌尿系感染病原菌及耐药性研究［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（4）：592－593.