22例糖尿病漏诊教训与对策

李群

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的并发症和合并症种类多、危害大。由于山区农村医学保健意识薄弱、基层医疗水平和医疗条件较差，导致不少糖尿病患者漏诊和误治。笔者将三年来被漏诊的22例糖尿病的漏诊原因和教训作如下介绍。

1 临床资料

1.1 一般资料

22例病人均以糖尿病的慢性并发症或合并症为主要临床表现。其中年龄最大者65岁，最小者17岁。男性15例，女性7例。追溯病史，漏诊时间最长者17年，最短者15天。以腹泻或夜间大便失禁为主要表现者3例，以皮肤反复出现疖肿为主要表现者6例，伴有尿路感染者10例，并发视神经萎缩者1例，并发阳痿者2例。

1.2 误诊情况

漏诊时间1月以内者2例，1月至1年者5例，1年至5年者11例，5年以上者4例。误诊为慢性胃肠炎者3例，误诊为尿路感染者10例，误诊为慢性视神经炎者1例，误诊为痤疮者4例，误诊为毛囊炎者2例。

1.3 方法

病人共计22例，均采用1999年世界卫生组织对糖尿病的诊断方法[1]：随机(一天中任意时间)血糖≥11.1mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0mmol/L,或者口服葡萄糖耐量实验2 h血糖≥11.1mmol/L。而且上述指标应在另一日重复检测以明确诊断。所有病例均采用二甲双胍片和格列齐特片常规剂量口服治疗一个月后复查。

2 结果

全部22例病人症状减轻，其中19人血糖值恢复正常。

3 讨论

3.1 漏诊分析

3.1.1 医生采集病史资料不全 一方面，只注重病人的主要症状，而忽视次要症状。通过追问22例病人的病史，有18人均有不同程度的口渴及多尿等症状，这些症状全都被患者和医生忽略了。另一方面，部分医生不善于抓住主诉，很多乡村医生和初学者错把“主症”当“主诉”，诊断出现偏差就在所难免了。3例腹泻或夜间大便失禁的患者都有两年以上的口渴多饮、视力下降和四肢麻木等病史，而门诊病历上居然没有任何相关记载和分析。

3.1.2 忽视基本的辅助检查 22例病人大部分是被乡村医生漏诊的。总体来说，部分乡村卫生所（室）条件都极其简陋，没有起码的辅助检查设备与人员，不能开展三大常规及血糖等化验检查。村医是农民的最近的保护神，他们拿什么来保护呢？

3.1.3 部分专科医生知识面狭窄 22例病例中10例伴尿路感染者，3例伴腹泻的病人均被漏诊数月甚至数年。这些病人长期接受抗感染治疗，部分病人多次使用葡萄糖输液。1例并发视神经萎缩患者因视力下降曾就诊眼科，6例皮肤病病人也有到县级医院就诊的经历，竟无一例被告知需进行糖尿病的相关检测。

3.1.4 过分依赖中医的诊疗手段 本组病例中绝大部分人都看过中医，特别是2例并发阳痿的患者长期坚持服用温补肾阳的中药。

3.2 漏诊预防

一般空腹血糖＞14mmol/L，24h尿糖定量＞10g时临床上才有明显“三多”症状[2]。甚至部分年龄超过60岁的2型糖尿病患者，因肾糖阈增高，血糖＞14mmol/L，而尿糖仍阴性，临床无“三多”症状[3]。其中20例2型糖尿病，临床上均无典型“三多”症状，而以其并发症或合并症为首发或主要表现。因此，过分依赖“三多一少”症状易导致误、漏诊。具体要做好以下几点：

3.2.1 医务人员应努力提高诊疗水平 医生应不断学习、不断总结经验教训。各级卫生行政主管部门应提供医务人员继续医学教育的机会与条件，加强业务培训与医疗质量监管。只有不断提高业务能力，对疾病的认识才能更全面、更准确，也才能最大限度地减少或杜绝漏诊、误治。据统计，糖尿病性尿路感染的发生率已达12%～20%，比正常人高10倍[4]。医生若能加强学习、更新知识，这10例伴尿路感染的糖尿病患者就不会一再被漏诊了。

3.2.2 医务人员要强化责任意识 “治病救人”始终是各级医生的天职，对待每个病人都要高度负责，不能敷衍了事，更不能为了自己或单位的经济利益而延误疾病的诊治。如果首诊医生能稍稍多一点责任心，能及时提醒和建议病人进行简单的血糖和尿糖测定，可以说除外1例仅糖耐量异常而空腹血糖正常的病人，其余21例都不会被漏诊。

3.2.3 提倡中西结合 中西医诊治各有所长，现代中医应积极借鉴现代诊疗技术，首先明确疾病的诊断，然后发挥中医特色，对部分病人辨证使用中医或中西结合疗法。不能过分依赖于感性认识，不能拘泥于望闻问切，而要吸取循证医学之精要。糖尿病患者中阳痿的患病率为23%～75%，但我们的中医竟没有开具血糖、尿糖等化验单来寻找循证医学的证据，仅凭病人的叙述就用温补肾阳之法治疗那两例阳痿病人。最终温补太过、阴伤更重，从而加剧了糖尿病患者口渴多饮诸症，这样治疗岂非缘木求鱼？

3.2.4 优化基层卫生机构的配置 上级卫生行政部门应加大对乡村卫生机构的投入，让中心村卫生所（室）具备起码的检验条件，并定期组织高水平的医务人员对农民（特别是老人）实行“高血压”、“糖尿病”及“宫颈癌”等常见疾病的筛查，这样才能最大限度地减少漏诊。对空腹血糖偏高者实行糖耐量检查，可以提高糖尿病的早期诊断率。国内学者经过对我国老年人群研究后认为，在老年人体检中安排糖尿病的早期筛查十分重要，对于空腹血糖在5.5～7.0mmol/L之间者，必须进行糖耐量检查，以便早期发现糖尿病[5]。

总之，面对首发症状不典型的糖尿病患者不断增多的形势，我们应更合理地配置医疗资源，采取更多的向基层倾斜的医疗政策，医务人员应不断提高医疗水平、不断加强医德医风教育，才能更合理地使用中西结合之法诊治包括糖尿病在内的所有疾病，才能更全面地保障人民身体健康。

1. 王战建,苏杰英.以循证医学为依据建立科学的糖尿病筛查和诊断标准[J].临床荟萃,2006,21(10)：760

2. 池芝盛.糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，1986：161-162

3. 林健才，陈泰祺.无典型症状的糖尿病28例临床分析[J].新医学，1996，27：307-308

4. 张义昌.糖尿病诊治指南［M］.北京:人民卫生出版社，2005:138

5. 徐向进,潘长玉,田慧,等.WHO及美国糖尿病学会糖尿病诊断标准在老年人群中应用的分析和评估[J].中华内分泌代谢杂志,2002,18(5):357-361