多排螺旋CT曲面重建在低位胆道梗阻诊断中的应用

田素伟 韩铭钧

胆道梗阻是一组临床常见病，其术前定位和病因诊断多依赖于影像学检查。随着多排螺旋CT(Multislice CT，MSCT)广泛应用于临床，MSCT在胆道梗阻性疾病的诊断能力越来越引起关注。曲面重建(Curved planar reformations，CPR)是MSCT的一种二维图像重组方式，通过路径的选择使迂曲的解剖结构在一幅图像上得以展示，目前关于CPR在胰胆管疾病诊断方面的研究报道相对较少。本文应用MSCT对低位胆道梗阻患者行薄层CT扫描和CPR重建，以手术、病理及临床随访结果为标准，评价CPR在低位胆道梗阻中的诊断作用和价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月至2011年4月我院经临床诊断为低位胆道梗阻并行16排螺旋CT检查的患者共90例，其中男41例，女49例，平均年龄57岁(16～89岁)。临床症状上均有不同程度的皮肤巩膜黄染，伴上腹痛46例，发热22例，既往有因胆囊结石行胆囊切除者15例，因胆管结石行胆管手术者9例，体重下降6例。

1.2 方法 患者检查前禁食8 h，扫描前口服清水600 ml充盈胃肠道。采用西门子SOMATOM Sensation 16螺旋CT扫描机，电压120kV，电流120 mAs，患者仰卧位，扫描范围由肝顶至十二指肠水平段下缘。扫描采集层厚8 mm，螺距(pitch)为1，重建层厚2 mm，重建间隔1 mm。传至Wizard后处理工作站，以横断位图像为基础，结合冠状位、矢状位及斜位像，沿胆管、胰管的解剖结构走行，从起点至终点选点画线，沿所选路径得到包含该路径全长的CPR图像。由2名有经验的医师独立进行评价，评价项目包括:①梗阻部位:低位梗阻分为胰上段、胰头段胆总管及壶腹部三个水平。②病因:分为良性与恶性及具体疾病。所有病例均未给出提示性诊断。以手术、病理和临床随访结果为标准，统计MSCT CPR技术的定位和病因诊断能力。

2 结果

2.1 手术、病理和临床随访结果 在90例低位梗阻中，恶性梗阻共23例:14例胰腺癌，其中胰头癌8例、钩突癌3例、头体部癌2例、全胰癌1例;4例胆管癌，其中胰上段胆管癌1例、胰头段胆管癌1例、壶腹部胆管癌2例;3例十二指肠壶腹癌;1例肝癌侵犯胆总管;1例胰腺转移。良性梗阻共67例:胆总管结石29例;胆总管结石合并肝总管和(或)左右肝管以上结石24例;胆管炎症7例;胰腺炎4例;胆总管囊肿2例;十二指肠炎症1例。

2.2 本组病例中，CPR对扩张胆管的成像率达100%，均能显示完整的扩张胆总管及梗阻部位，定位诊断准确率100%，病因诊断准确率总体为93.3%，其中良性梗阻的准确率为95.5%，恶性梗阻的准确率为87.0%。

3 讨论

常规CT虽然也可以进行不同平面的图像重建以显示扩张胆管，但由于其为非容积数据及受呼吸运动的影响，重建图像的分辨率较差。MSCT可快速获得高分辨率的横轴位图像，利用其容积数据可进一步重建出高质量的多平面重建(Multiplanar reconstruction，MPR)图像［1］，但 MPR 图像的二维冠状面、矢状面、不同斜面成像只能显示同一平面，对于走向不规则、呈分叉、树枝状的扩张胆管，显示较为局限。当胆道梗阻时，胆道失去正常形态及走行，解剖结构发生变化，胆管、胰管及梗阻病变的显示变得更加困难。而CPR恰恰克服了这个缺点，它是图像为一个像素的厚度垂直于所选路径的图像，可以通过路径的选择将感兴趣的迂曲器官全程及邻近组织在一幅二维图像上展现出来，尤其适于管状或条带状的结构，而且曲面重建技术操作简单，图像重组时间一般不超过15 min［2-4］。

CPR胆管成像能明确显示胆管梗阻部位的直接征象及间接征象，能非常直观地了解病变与扩张胆管的关系、病变范围或周围病变压迫胆管情况，能对胆管外病变做出正确的评估，可提供更多的有利于诊断和鉴别诊断的征象。CPR胆管成像无需特殊扫描体位，判断胆管病变及邻近病变侵犯胆管非常准确。本组病例中50例胆管结石均能显示整个胆总管形态，结石数目、位置、大小一目了然;7例胆管炎症显示胆管壁普遍均匀性增厚，轻度扩张胆总管由粗变细逐渐移行，呈鼠尾状狭窄;2例胆总管囊肿呈梭形囊性低密度影，囊壁光滑，走向与胆总管一致。14例胰腺癌清楚显示胰腺肿块与胆总管的关系，胆总管突然截断或受压变尖、呈弧形;4例胆管癌显示胆管壁明显不规则增厚、形成肿块影并明显强化，管腔狭窄甚至闭塞;3例十二指肠壶腹癌在壶腹部见到软组织密度影，在胰头或胰头下方可见双管征。CPR为临床医生提供了一个更易于接受的图像，对病变的定位、定性、范围及周围结构显示直观准确，有助于手术及治疗方案的选择，为临床分期提供更为直观的证据。

本组病例中CPR成像诊断不正确的共6例，其中1例诊断为弥漫型胰腺炎，病理证实为全胰癌;1例诊断为胰头段胆管癌，1例诊断为壶腹癌，术后病理均为胰头癌，上述诊断错误的2种病变之间有时单靠影像学很难鉴别，只能依赖手术和病理。另外CPR诊断错误的3例均涉及到胆管结石的诊断。CT对结石的诊断主要依赖于其化学成分，约有20%左右呈等密度，也可呈低密度，结石较小或为泥沙样结石也影响诊断的正确性。分析本组未能正确诊断结石的原因可能是结石较小及呈等、低密度，这是CPR的一个不足之处。

CPR为手工操作画线，必须画在扩张胆总管的中央位置，保证曲面重建图像为扩张胆总管的最大管径。对于扩张胆总管走向极为不规则或扩张较轻者，要同时显示扩张胆管于同一平面尚有一定困难，且扫描时如果原始轴位图像层厚较厚时，重建图像的分辨率降低，会影响CPR的图像质量。一般情况下，当横断面显示扩张胆总管较为明显时，以2～3 mm薄层扫描则可重建出质量较优的CPR图像［5］。本组病例以2 mm重建，CPR对扩张胆管的成像率达100%，且图像质量与横断图像无明显区别。

目前有关胰腺及胆道病变的检查方法很多，如超声、磁共振胰胆管造影技术(Magnetic resonace cholangiopancreatography，MRCP)、经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及口服胆道造影剂的 CT胆道造影等。本文所涉及的曲面重建为MSCT非胆道造影剂的胆道成像方法之一，结合多平面重建(MPR)、最小密度投影(Minimum intensity projection，MinIP)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)及横断图像对于胆道结石、胆管癌、胰腺癌、胆道变异等与单纯应用横断像诊断相比有明显的优势。任克等［6］的研究中，对于胆道梗阻性疾病，病因诊断超声为80.1%，MSCT MPR为97.0%，MRCP为92.0%，与其对比，本研究CPR的病因诊断能力明显高于超声，略低于MPR，高于 MRCP。

综上所述，曲面重建作为MSCT胰胆管成像的一种二维重组方式，操作简单，无创易行，图像重组时间短，可在一幅图像上完整显示胆管和胰管的全貌，图像数量大大减少。同时可以清晰显示梗阻部位、病灶与胰胆管和周围比邻组织的关系，更好地显示胆总管的连续性，是横断位图像和MPR图像的重要补充，对诊断和鉴别诊断有重要价值，为临床医师提供直观影像，具有很好的诊断作用和临床应用价值。

［1］ 王礼同，颜虹，罗志刚，等.多层螺旋CT多平面重建在阻塞性黄疸诊断中的应用.放射学实践，2003，18(5):351-353.

［2］ Desser TS，Sommer FG，Jeffrey RB Jr.Value of curved planar reformations in MDCT of abdominal pathology.AJR，2004，182(6):1477-1484.

［3］ Zandrino F，Benzi L，Ferretti ML，et al.Multislice CT cholangiography without biliary contrast agent:technique and initial clinical results in the assessment of patients with biliary obstruction.Eur Radiol，2002，12(5):1155-1161.

［4］ Nino-Murcia M，Jeffrey RB Jr，Beaulieu CF，et al.Multidetector CT of the pancreas and bile duct system:value of curved planar reformations.AJR，2001，76(3):689-693.

［5］ 张旭升，郑晓琳，张玉兰.多层螺旋CT曲面重建技术在胆总管扩张诊断中的应用.中国中西医结合影像学杂志，2005，3(1):30-32.

［6］ 任克，王强，徐克，等.多层螺旋CT多平面重建技术在胆道梗阻性疾病诊断中的应用.中国医学影像技术，2005，21(11):1720-1722.