动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折38例体会

马兴科 李占良 范文辉 董晓斌 陈波

股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，随着社会人口老龄化，其发生率有逐渐上升趋势。随着内固定技术及围手术期管理水平的提高，更多的学者主张手术治疗，临床上内固定方法较多，但不同术式各有利弊[1，2]。动力髋螺钉(dy-namic hipSCrew，DHS)是目前治疗此种骨折理想的内固定材料。作者自2008年9月至2009年9月采用DHS对38例60岁以上老年人股骨粗隆间骨折进行治疗，取得较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组38例，男22例，女16例;发病部位:左侧19例，右侧19例，年龄60～87岁，平均为75岁;伴有高血压病11例，糖尿病5例，老年性慢性支气管炎2例。

1.2 手术方法采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，在患肢股骨大转子向远侧作侧方直切口，切开阔筋膜及股外侧肌膜，暴露大转子及其下方10 cm长股骨的外侧骨面，在C型臂X线机监视下进行牵引、撬拨复位，复位满意后，在大转子顶点下方2～2.5 cm水平，用135°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后位的中点，前倾角15°打入直径2.5 mm的克氏针作导引针，C型臂X线机定位，再次确定导针方位及准备固定之滑动钉长度，经滑动钉组合绞刀扩孔和攻丝后，置入滑动螺钉，外接接骨板置于股骨的正外侧，分别打入皮质骨螺钉固定于股骨干。

1.3 围手术期的治疗管理患者人院后常规全面检查，尤其是心肺功能，改善心功能，纠正水电解质及酸碱平衡，控制糖尿病及心肺基础疾病，加强翻身叩背等护理指导，促进血液循环，下肢按摩，预防深静脉血栓，预防褥疮及肺炎。在手术后，应继续巩固这些治疗及护理措施，术后慎用止血药物，并在术后第1天起，增用低分子肝素皮下注射1～2周，术后48 h左右鼓励患者坐起，并逐渐进行髋、膝关节被动活动，4周扶拐下地活动，部分负重，4个月完全负重。

2 结果

本组38例患者，均经动力髋螺钉内固定，随访8个月。骨折均愈合。术后2例出现患肢深静脉血栓、1例因肺炎致呼吸衰竭死亡、2例出现髋内翻畸形。

3 讨论

3.1 TAD术中及术后测量对DHS指导作用TAD是矫正放大率后，在正侧位X线片上所测得的从DHS尖端到股骨头顶点的距离的总和，它直接反映髋螺钉尖端到股骨头顶点的距离，间接地反映髋螺钉在股骨颈内的位置。TAD在＜25 mm正常范围内时，髋内翻、DHS钉松动、切出等发生率降低。在手术中利用C型臂正确掌握股骨颈正侧位，髋螺钉在关节面10 mm内的安全位置。偏后、偏前、距离关节面太近，结果在术后逐渐负重过程中，髋螺钉不在股骨颈中心安全位置上。股骨头关节面10 mm内骨质较致密，髋螺钉不易切出头外。Wucc等[3]证明了这种位置为最佳安全位置。手术中能顺利选定钻入导针的进针点及进针方向非常关键。进针点应在小转子水平，股骨外侧中央，严格参照股骨前倾角方向，以定位器定位后钻入，穿孔后一次拧入螺钉，防止反复拧入拧出螺钉，造成螺钉松动。用TAD技术检测导针在前后位及侧位透视位置，以预测拉力螺钉切出股骨头可能性，将会大大减少术后并发症发生。本文2例部髋内翻畸形测量TAD大于25 mm。

3.2 骨质疏松高龄股骨粗隆间骨折属于骨质疏松性骨折范畴，由于股骨近端骨质疏松，局部骨小梁稀疏变细，骨皮质变薄，骨的力学承载性能下降，骨折的危险性增高。由于严重的骨吸收，股骨距结构遭到破坏，使其对股骨颈基底部和粗隆部的加强作用明显减弱，粗隆间骨折的发生率明显增加[4]，在轻微外力的作用下即可发生骨折，固定后螺钉切出或松动发生率增加。处理对策[5]:在置入内固定的同时，考虑其骨质疏松，应同时应用骨水泥灌注，以增强内固定的牢固性。

3.3 术者应该准确了解所选内固定器材的力学特点、植入要求及适应证。依据骨折类型选择合适的内固定材料。DHS适合大多数稳定的股骨粗隆间骨折，但逆粗隆间骨折(Evans R型)由于骨折局部较大的剪应力和张应力，不适用选择DHS内固定，此型骨折AO组织推荐首选PFN，但操作复杂，手术时间长。其次是DCS，由于滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷，固定后颈干角自然恢复，近端加一枚螺钉可增加抗旋转稳定性，钉位于股骨头上方时易出现头钉切割并发症，放置股骨头颈中心最为牢固不易切割[6]。

3.4 围手术期并发症的预防与术后康复治疗:老年人术前常有多种合并症存在，对创伤、应激代偿能力差，创伤及术后的应激反应可使病情变得更加复杂。及时、正确地处理围手术期并发症，关系到患者能否完全康复。术后给予足量有效的抗生素，纠正贫血或低蛋白血症，预防并纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，积极治疗内科原有疾病。高龄、卧床、下肢外伤制动和手术是下肢深静脉血栓形成的高危因素。根据老年患者状况和粗隆间骨折类型，结合各种固定物特点和骨折类型，术后应尽早积极行踝关节活动及股四头肌训练，以利于预防废用性肌萎缩及下肢深静脉血栓形成，术后1周行髋膝关节功能锻炼，必要时可借助CPM机进行。一般3～4周后可扶拐下地，对合并小粗隆骨折或明显骨质疏松的患者，可乘坐轮椅户外活动，不宜过早负重，以减少内固定物断裂松脱及髋内翻等并发症发生。本文1例出现深静脉血栓因患者年龄过大不配合功能锻炼导致。1例因肺炎死亡是由于既往有慢性支气管炎病史。

[1]付梓新，顾开宏，吴荣林，等.股骨粗隆间骨折手术治疗方法进展.现代中西医结合杂志，2006，15(4):547-548.

[2]刘文庚.DHS内固定治疗高龄股骨转子间骨折的评价.中国临床解剖学杂志，2006，24(2):219-220.

[3]张纯，姚明，贺西京，等.老年髓部骨折术后早期并发症对疗效的影响.中国矫形外科杂志，2006，14(6):422-424.

[4]黄公怡，文良元.转子间骨折.中华骨科杂志，2003，23(8):637-640.

[5]陈联源，张嵩图，郑玉堂，等.股骨粗隆间骨折内固定的选择.骨与关节损伤杂志，2003，18(8):551-553.

[6]朱通伯，戴克戌.骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1999:321-322.