83例胫骨平台骨折的手术治疗

张学斌 沈业彤 张子玉

胫骨平台骨折是膝关节常见骨折之一，严重者常合并半月板、侧副韧带及交叉韧带的损伤，如果治疗不当会影响膝关节的稳定性及功能。我们对83例胫骨平台骨折患者进行了手术治疗观察，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料83例胫骨平台骨折患者，男44例，女39例;年龄23～75岁。致伤原因:交通事故伤53例，坠落伤12例，摔伤11例，重物砸伤7例。骨折分型按Schatzker分类法[1]，包括I型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例，V型6例，Ⅵ型9例。所有患者均行胫骨正、侧位X线片、CT平扫加三维重建及MRI检查确诊。

1.2 治疗方法本组均采用手术治疗。常规术前检查，硬膜外麻醉，在气囊止血带止血下进行手术。I型骨折经膝外小切口撬拨复位，C型臂X线透视见复位良好后用松质骨螺钉固钉。Ⅱ～Ⅲ型骨折常伴有移位，采用前外侧切口，切开关节囊，检查半月板、交叉韧带有无损伤，显露塌陷的关节面，将塌陷的关节面撬平，于胫骨外侧放置“L”型或高尔夫型钢板固定。Ⅳ型骨折采用前内侧切口，胫骨内侧“T”型或高尔夫型钢板固定。V～Ⅵ型采用前正中切口或前外侧和后内侧双切口，放置双钢板或外侧支持钢板加内侧拉力螺钉或外侧单独应用锁定加压钢板，避免和减轻术后骨碎块再移位。术中对交叉韧带、半月板及内外侧副韧带的损伤同期进行必要的修复或重建。如发现半月板破碎严重，无法修补则切除塌陷骨折于平台处纵形劈开，用骨膜剥离子或骨刀将塌陷的平台撬起复位，平整关节面，骨缺损处植入自体松质骨，植骨充分压实，关节腔内置负压引流，关闭关节腔，分层缝合。术后常规使用抗生素抗感染治疗，在关节囊外放置硅胶管负压引流，引流液＜50 ml后拔管;48 h内拔除。患者于术后2～3 d开始行股四头肌功能锻炼，3～5 d开始CPM膝关节功能康复锻炼，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能锻炼。术后根据X线片骨折愈合情况3个月开始部分负重，5个月完全负重。

1.3 疗效评定采用国际上通用的美国特种医院膝关节功能评分(Hss)法[2]，满分为100分，优:85～100分，良:70～84分，中:60～69分，差:＜60分。

2 结果

本组83例患者的手术均顺利成功。术后经6～24个月随访，切口Ⅰ期愈合，骨折无延期愈合或畸形愈合及不愈合，无植骨坏死发生。经疗效评定，优53例、良23例、中5例、差2例，优良率91.6%。

3 讨论

胫骨平台骨折由于强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的作用及股骨髁对胫骨平台的剪切和压缩应力可导致劈裂骨折、塌陷骨折或两者并存，而且常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤。因此，术前对受伤肢体的X线、CT检查或三维重建及MR检查都是必不可少的，尤其应注意是否合并有胫骨平台后髁的冠状面骨折。术前对骨折及软组织损伤的正确诊断对手术方式的选择，内固定器的选择及植骨量的准备等十分重要。在考虑手术时，要对影像学资料仔细分析，根据Schatzker分类法的骨折分型和不同病情制定出相应的手术入路、固定方式，充分评估局部软组织条件确定手术时机，一般认为除急诊手术外，大多数患者需要在伤后7～14 d手术，以局部肿胀消除皮肤可见明显皱纹为依据。手术应强调对骨的稳定性重建和力线的恢复，因此准确的复位、相对坚强合理的固定方式、满意的植骨技术是手术的关键所在[3]。胫骨平台的手术治疗，应注意以下几点:关节面的解剖复位，坚强的内固定，足量的植骨，膝关节稳定的重建。关节面的解剖复位至关重要，而使关节面解剖复位的前提，没有软骨面的缺损，而平台骨折大部分存在关节软骨面下陷于平台松质骨内，复位后松质骨留有缺损，关节面固定困难，使关节面复位固定成为平台骨折复位的关键[4]。切开复位内固定时应注意保护骨折端血供，尽量减少剥离骨膜，对有条件者可在微创下手术。选择内固定材料时应尽量选择组织相容性好，与胫骨髁匹配的材料。骨折面有塌陷时必须将其充分撬起，并清除骨折端小的碎片以免影响复位。尽可能达到坚强的内固定，单纯的拉力螺钉难以对剪应力提供足够的稳定，用以起支撑作用的钢板不仅可以支撑骨皮质，还可以固定钢板近端的螺丝钉。对移位明显的骨折尽量使用支撑钢板，这样可以牢固固定，防止胫骨平台塌陷。钢板置入前应严格塑形，使其与胫骨髁外形匹配。术中应注意对交叉韧带、半月板及内外侧副韧带的损伤同期进行必要的修复或重建。

术后早期活动对关节功能恢复非常重要。因为早期适当活动能改善关节局部血液循环和关节液循环，对于防止关节僵硬粘连、促进关节面恢复平滑具有积极作用。按上述治疗原则，本组83例患者的手术均顺利成功。术后经6～24个月随访，切口Ⅰ期愈合，骨折无延期愈合或畸形愈合及不愈合，无植骨坏死发生。经疗效评定，优53例、良23例、中5例、差2例，优良率91.6%，疗效满意。

总之，胫骨平台骨折治疗的目的是最大限度地恢复膝关节的功能。手术治疗时必须全面考虑，严格掌握手术指征，根据病情选择合理的手术方法，术后应及时进行正确的膝关节功能锻炼。只有这样，才能保证手术成功，提高临床疗效。科学技术出版社，2005:119-120.

[2]吕厚山，张洪，关振鹏，等.膝关节外科学.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:601-603.

[3]罗强，吕宗蓉，林科夫.128例胫骨平台骨折的手术治疗观察.现代医药卫生，2009，25(22):3416-3417.

[4]林涛，刘清毅，林宏.手术治疗胫骨平台骨折64例临床分析.西部医学，2011，23(3):515-516.