三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术 48例临床分析

姜红伟 钟安桥 姜红伟 钟安桥

三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术 48例临床分析

姜红伟 钟安桥 姜红伟 钟安桥

目的 探讨三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的临床价值。方法 对 48例胆囊良性病变合并急、慢性阑尾炎患者实施三孔法胆囊阑尾腹腔镜联合切除的临床资料进行回顾性分析。结果48例均获成功,手术时间 45～90 min,术后无重要并发症发生。结论 三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点,值得临床推广。

腹腔镜;胆囊切除术;阑尾切除术

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)及腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendetectomy,LA)已经广泛开展,随着技术的不断成熟,三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术因具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点,深受广大患者欢迎。我院自 2004年 10月至2007年 12月共施行三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术48例,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 48例,男 21例,女 27例,年龄 18～67岁,平均 46.5岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎并发急性阑尾炎11例,胆囊结石伴慢性胆囊炎并发慢性阑尾炎 19例,胆囊息肉伴急性阑尾炎 11例,胆囊息肉伴慢性阑尾炎 7例,所有病例均经病理检查证实。

1.2 手术方法 采用两人三孔法。全组均采用气管插管静脉复合全身麻醉,术前不置胃管和尿管。麻醉诱导期吸氧时挤压左上腹胃投影区,避免术中胃胀气。CO2气腹压设为 12～15mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。仰卧位,术中利用调整患者体位来控制腹腔镜镜杆向左右调节,清晰地显露术野完成手术。建立气腹后,完成脐部、剑突下及右肋缘下三孔的穿刺。脐部为腹腔镜观察孔,术者左手持无损伤抓钳,右手持电凝钩,如有粘连,用电凝钩仔细分离,注意勿损伤周围脏器。术中采用顺逆行结合胆囊切除或胆囊大部分切除,完成腹腔镜胆囊切除后,暂不取出胆囊。术者和扶镜者交换站位,将床摇成头低足高位,左斜 15°。以剑突下孔为观察孔,以脐部孔和右肋缘下孔为操作孔,显露、寻找和提取阑尾根部及系膜,顺行或逆行切除阑尾。阑尾根部根据情况应用钛夹或者丝线结扎,残端黏膜以电凝烧灼,不作包埋。从剑突下孔取出胆囊,自脐部套管取出阑尾。如果腹腔有脓液或积血,可吸出或用小纱块拭出,必要时可留置腹腔引流管。检查无副损伤及活动出血后,消除气腹,关闭切口,结束手术。

1.3 结果 全部病例均获成功,手术时间45～90m in,平均63.5min。术后均在24 h内恢复肠道功能并下床活动,剑突下戳孔感染 1例,与经此孔取胆囊遭污染有关,经局部换药后治愈。余下切口均甲级愈合。无胃肠道损伤、术后腹腔出血等严重并发症。术后住院 2～8 d,平均3.2 d。其中46例获3～48个月随访,未见切口疝、肠梗阻等远期并发症。

2 讨论

急性单纯性阑尾炎及早期化脓性阑尾炎,与结石性胆囊炎属Ⅱ类手术,联合切除符合外科操作基本原则[1]。传统开腹手术不能进行联合切除,患者需接受二次手术,增加医疗费用。腹腔镜胆囊阑尾联合切除术较分次手术具有创伤小、恢复快、费用低等优点,深受患者接受。

2.1 手术适应证 胆囊息肉样病变、胆囊结石或慢性胆囊炎患者决定行LC时,合并下列情况之一者可行联合手术:①诊断明确的慢性阑尾炎;②女性患者长期右下腹痛,术中腹腔镜检查排除妇科疾病者;③腹腔镜探查明确阑尾慢性炎症、阑尾腔内有粪石者;④经常出差,患者强烈要求做预防性阑尾切除者[2]。

2.2 手术操作的体会 ①术者须有丰富的开腹胆囊切除术解剖学知识和临床经验,同时熟悉腔镜下胆胆系统及右下腹的正常解剖和变异结构,先易后难,循序渐进,先从简单病例开始。要经过专业培训,适应腔镜下解剖位置及定位方向感,眼、手、脚要协调一致。操作要轻、巧、稳、准[3];②术中气腹压维持在 12～15mm Hg,过低无法显露术野,过高影响心肺功能,造成腹壁下气肿、术后肩痛等;③穿刺孔位置选择:为了兼顾阑尾切除,右肋缘下戳孔应下移至脐水平线并向右腋前线内 1 cm,并且术中改变相应的体位,以达到最佳的暴露,适当的体位和恰当的穿刺点是顺利完成腹腔镜联合手术的关键;④手术顺序原则上先处理相对无污染的疾病,有利于减少腹腔感染。本组患者均先行LC,再行LA;⑤完成胆囊切割后,胆囊床充分电凝止血。检查无出血后,将胆囊置于右肝下暂不取出。因取胆囊时常需扩大切口,有可能影响阑尾操作时的气腹效果(胆囊息肉可及时取出),LA手术完成后再检查胆囊创面情况并取出胆囊。

3.3 正确认识中转开腹 手术前要认真评估,恰当掌握手术适应证。正确认识和处理变异的胆囊动脉是防止术中、术后出血,减少中转开腹的关键。正确掌握中转开腹手术的时机也是降低手术并发症的有效措施。对于反复发作的亚急性胆囊炎,周围可有严重的纤维瘢痕组织,胆囊壁与胆囊三角内粘连致密,又有高度充血水肿,此类病例LC中转开腹率高。

三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、并发症少、美容效果好等优点,真正体现了微创的目的,在严格掌握适应证的前提下,值得临床推广。

[1] 张俊杰,秦长江.腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术 126例报告.中国微创外科杂志,2004,4(5):424-425.

[2] 林康,葛秀丽,李恒平,等.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的临床应用.腹腔镜外科杂志,2005,10(5):302-303.

[3] 马宝庆,白光,吴刚,等.三孔法免钛夹腹腔镜胆囊切除术的研究.广东医学,2008,29(11):1866-1867.

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