脊髓型颈椎病前路手术疗效分析

李学锋 聂林

脊髓型颈椎病前路手术疗效分析

李学锋 聂林

目的 分析脊髓型颈椎病前路手术的疗效,探讨提高颈椎前路手术的技术因素。方法对 38例脊髓型颈椎病患者前路减压后分别采用椎间融合器和椎间植骨加内固定两种方式进行治疗和随访,按照日本骨科协会(JOA)评分标椎进行疗效评价。结果 经过平均12个月的观察随访,神经功能明显改善,JOA评分由术前平均 9.1分,恢复到术后平均15.3分。术后 6个月椎间植骨 100%融合,无椎间融合器移位、钢板螺钉断裂现象。结论 颈椎前路手术中彻底减压是手术近期疗效的关键因素,充分植骨、内固定是确保远期疗效的因素。

脊髓型颈椎病;前路减压;融合

脊髓型颈椎病是由于颈椎退行性变后造成脊髓受压引起的一系列病症,是骨科的常见疾病,通过椎间减压或椎体次全切除的前路减压手术可改善患者的症状。自 2000年 2月至2005年 12月,我院采用颈椎前路减压、椎间融合器植入和植骨加钢板内固定的方法治疗 38例脊髓型颈椎病,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 38例,其中男 24例,女 14例;年龄42～67岁,平均 55岁。术前常规摄颈椎正、侧、斜位及动力侧位 X线片,所有病例均经MRI确诊。颈髓节段性受压,其中单节段 24例,双节段9例,3节段 5例。单纯颈椎间盘突出19例,合并颈椎管狭窄13例,合并OPLL6例。术前JOA评分最低 8分,最高 11分,平均 9.5分。椎间融合器组 17例,植骨加钢板内固定 21例。

1.2 术前准备 向家属及患者讲解病情,消除患者的顾虑,并进行气管和食管的推移训练。

1.3 手术方法 颈丛麻醉或气管内插管全麻,取仰卧位,保持颈部轻度后伸位。作颈右前方横行切口或纵切口,沿胸锁乳突肌前内侧缘进入,显露椎体、两侧颈长肌、前纵韧带及椎间盘。椎间隙插入针头在 C型臂X光机透视定位后,用髓核钳和刮匙摘除病变椎间盘、骨赘、后纵韧带,再向周边底部潜行扩大减压,暴露硬膜囊,确认减压彻底后,取带三面骨皮质的自体髂骨修剪后植入减压椎体间隙。21例单纯植骨加用钢板螺钉内固定,17例取下少量的髂骨植入颈椎 Cage中后打入椎体间隙,并在其周围塞紧碎骨屑后加用钢板螺钉内固定。冲洗切口,切口内置橡皮引流条 1枚,按层次缝合切口。术中固定完毕后拍片留存质料。

1.4 颈托保护 3个月。术后 3、6、12个月随访摄颈椎正、侧位X线片,观察Cage及钢板螺丝钉位置有无偏斜、松动、滑脱或断裂,了解植骨融合情况。

1.5 疗效评价标准 以日本骨科协会(JOA)评分系统为疗效评价标准,记录患者术前、术后 3个月、6个月、12个月时的JOA分值。

术后改善 =(术后评分-术前评分)/(17-术前评分) ×100%

疗效依术后改善率分为四级:优(80%以上)、良(50%～70%)、可(5%～49%)及差(5%以下)。术后部分病例为明确椎管内情况还进行CT或MRI检查。

2 结果

2.1 临床效果 38例患者术后切口均一期愈合,优 13例,良 19例,可 4例,差 2例。JOA评分术前平均 9.1分,术后平均为 15.3分有明显提高。改善率平均为78.4%,植骨加钢板内固定组改善率为78.8%,Cage组为78.3%,两组比较无显著差异。

2.2 影像学结果 38例中,除2例Cage轻度下沉进入上下椎体中外,其余未见植骨块塌陷、下沉及融合器脱出、移位,钢板、螺丝钉也未见松动、断裂现象,X线片显示术后 6个月植骨均骨性融合。

2.3 术后并发症 2例出现声音嘶哑,1例 1周后恢复,1例对症治疗3个月复查时完全恢复;2例Cage轻度下沉,自诉轻微肩部疼痛,对生活无任何影响,工作正常。

3 讨论

3.1 脊髓型颈椎病在影像学上存在颈椎一个或多个节段椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、突出等病理改变,造成颈脊髓前方一个或多个平面的受压。虽然此种情况通常可通过后路减压来治疗,但后路减压是间接减压,特别是当颈椎生理曲度变直甚至呈后凸畸形时,后路减压的效果很差。经前路减压可以直接解除来自脊髓前方的压迫,目前被认为是治疗多阶段颈椎病的有效方法[1]。

3.2 脊髓型颈椎病的致压因素包括突出的椎间盘、增生的骨赘、骨化的后纵韧带及增生肥厚丧失弹性的黄韧带。1958年Cloward和Smith Robinson分别报道了颈椎前路手术减压的方法和效果,随着科技的进步,前路切除范围逐渐扩大,包括椎间盘、部分相应椎体骨赘、骨化的后纵韧带等。彻底减压是颈椎前路手术的首要目的,有学者认为椎间隙减压仅去除髓核组织,最多去除后纤维环,不可逾越后纵韧带,椎体切除大多保留椎体后壁皮质骨甚至更多。我们在手术中彻底去除硬膜囊前方的所有病变组织,直至能直接观察到硬膜囊充盈和脊髓波动,从而达到了彻底减压的目的,取得了良好的临床效果。本组患者的JOA评分由术前 9.1分,恢复到术后 15.3分,改善率为 78.8%。

3.3 脊髓型颈椎病的手术时机,脊髓型颈椎病是一种慢性进展的疾病,不同患者的发展和转归有很大的差异,但是当颈椎的代偿间隙消失或颈椎失稳后,脊髓的损害会持续的加重,并出现不可逆的变化,因此脊髓型颈椎病应早期诊断。经正规的保守治疗无效或症状逐渐加重时,应选择手术治疗。

3.4 颈椎前路减压后,恢复椎间隙高度,扩大椎间孔,增加椎管的有效容积,植骨融合是保持长期良好疗效的保证。内固定只是获得骨性融合的一种手段[2],只有植骨融合后才能保证颈椎的稳定性,因此术者应认真的对待植骨融合。术中彻底刮除植骨床的软组织和椎体的上下终板,植入自体骨后,应用颈前路钢板螺钉内固定。本组病例经过术后 6个月随访,植骨全部骨性融合,无骨不连发生。

3.5 颈椎内固定的目的在于对颈椎施行减压手术后,提供即刻稳定,为植骨融合创造条件,前路固定能切除脊髓前方的压迫消除颈椎前柱不稳。而对术前节段不稳定的患者则建议使用椎间融合器,可较单纯植骨获得更高的植骨融合率[3]。两个以上椎体次全切除加剧椎体间不稳,单纯植骨或融合器植入后使用前路钢板可增加椎体矢状位的稳定性,提高植骨融合率[4]。对于三个及以上节段的融合术,应加用钛板固定,否则会有较高的假关节形成率[5]。随着科技的发展,各种新型脊柱内固定器械不断涌现,提高了手术疗效。但随着手术的广泛开展,亦出现了盲目和过分依赖内固定从而导致一些与内固定相关的并发症发生,国内已有进行 2～3次翻修术的报道[6]。这必须引起重视。

[1] Barsa P,Suchomel P,Buchvald P,et al.Multiple-level instrumented anterior cervical fusion:a risk factor for pseudoarthrosis?A prospective study with a minimum fo 3-year follow-up.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2004,71:137-141.

[2] 张光铂.浅谈脊柱内固定的应用与植骨融合.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(5):325.

[3] 沈军,王东来,黄士中,等.两种颈椎前路融合术的比较.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(3):215-216.

[4] 贾宁阳,贾连顺.颈椎病前路件压与融合作用.国外医学·骨科学分册,2001,22(12):187-189.

[5] Papadopoulos EC,Huang RC,Girardi FP,et al.Three-level anterior cervical discectomy and fusionWith plate fixation:radiographic and clinical results.Spine,2006,31:897-902.

[6] 陈得至,贾连顺,袁文等.颈椎前路带锁钢板临床应用的并发症及防治.中华骨科杂志,2001,21(5):287-289.

272172中国煤矿创伤学会创伤研究所/兖矿集团第三医院(李学锋);山东大学齐鲁医院创伤骨科(聂林)