剖宫产瘢痕妊娠误诊致子宫切除1例分析及经验教训

韩冰 丛云凤 王红 张海鹏

剖宫产瘢痕妊娠(Ceasarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊类型的异位妊娠。CSP发病率低，但近年来由于剖宫产率的上升，本病发病率亦呈上升趋势。该病临床表现缺乏特异性，如处理不当或者不及时可导致严重后果。现将剖宫产瘢痕妊娠误诊致子宫切除1例分析、总结如下。

1 临床病例

患者女，28岁，孕4产1，剖宫产术后7个月，术后月经未来潮。于外院行超声检查，诊断为:正常宫内妊娠，孕3个月余。给予米非司酮及米索前列醇药物流产，药物流产过程中出现阴道大量流血，遂行钳刮术，术中取出胎儿及部分胎盘组织后再次出现阴道大量流血，约2000 ml，并出现失血性休克症状，行宫腔填纱同时给予输血补液等对症处置后转入我院。转入我院后患者无活动性出血，生命体征平稳，给予输血补液、促宫缩等对症、支持治疗。超声提示:宫腔下段见67×43 mm混杂回声，向峡部突出，峡部肌壁最薄处4 mm，周边见血流，边界不清。24 h后行宫腔内纱布取出术，取出宫腔内纱布4块后，宫颈口立即涌出大量新鲜血，再次填纱压迫止血同时急诊行剖腹探查术。术中见:子宫前壁下段剖宫产瘢痕处膨隆，呈紫蓝色，表面大量怒张血管，切开后见胎盘组织附着，出血汹涌，立即纱布压迫止血，向家属交代病情经家属同意后行子宫次全切除术。术后患者恢复良好，5 d后痊愈出院。病理回报:胎盘植入、前置胎盘，子宫峡部可见残留的胎盘组织，其绒毛深入子宫肌壁深层。

2 讨论

随着全球范围剖宫产率的上升、对剖宫产瘢痕妊娠诊断准确性及认识的提高，该病的报道日益增多［1］。CPS的病因及发病机制尚不完全明确，大多数学者支持子宫切口缺损学说，该学说认为子宫下段剖宫产切口没有完全愈合，存在缺损，受精卵着床并种植于内膜缺损的剖宫产切口瘢痕处，出现底蜕膜缺失或者蜕膜化不足，滋养细胞侵入子宫肌层，甚至可以穿透肌壁达浆膜层。CSP无特异性临床表现，多数患者无明显不适，多在停经后常规行超声检查时发现本病。峡部管腔狭窄，瘢痕处肌壁薄弱等因素不利于胚胎组织发育，因此最常出现的症状是停经后阴道流血，大多数是无痛性的。CSP常被误诊为正常早孕，先兆、难免或者不全流产等而行药物流产、人工流产或者清宫术。清宫时因瘢痕处肌层薄弱、收缩差，血窦不能自然关闭，常发生致命性大出血、切除子宫等严重不良后果，使育龄期妇女失去生育能力，造成不可逆的身体及精神心理伤害，甚至危及生命。超声检查是诊断本病的首选方法，尤其是经阴道彩色多普勒超声技术，不仅能判断胎囊的位置，而且能显示胎囊周围血流。因为其操作简单、无创、可重复性、价格相对低廉等优点，不仅可以作为诊断的主要检查项目，也可以作为治疗后随访、观察治疗效果的主要手段之一。Godin［2］等首次提出剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断标准:①子宫腔内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。国内水旭娟［3］总结CSP声像图特点为:①单纯孕囊型。孕囊着床在子宫下段瘢痕处，宫颈内外口紧闭，彩色多谱勒血流显示滋养血流来自切口肌层。②不均质团状回声型。切口处团块与肌层分界不清，周边可见血流信号。由于本病罕见，治疗上多是小样本报道，处于探索阶段，尚无统一的标准。强调本病的早期诊断、早期治疗，因为随妊娠进展，发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂的风险增加，极少数妊娠至活产者。目前报道的方法有药物治疗、超声监视下刮宫术、局部病灶切除子宫修补术、子宫动脉化疗灌注及栓塞术、宫腹腔镜的应用等。无论何种治疗方法，目的均为杀死胚胎、排出胎囊、尽最大可能保留患者生育功能。主要根据患者孕周、血HCG值、胎囊大小，有无出血等情况综合考虑选择治疗方法。药物治疗可选用米非司酮、MTX局部或全身用药。子宫动脉氨甲喋呤(MTX)灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞术，成功治疗CSP的报道较多。通过栓塞使妊娠物缺血缺氧坏死，结合化疗药物双重效果，杀死妊娠物更迅速有效，可缩短治疗周期，减少治疗过程中的出血风险。Nawroth等［4］报道子宫动脉栓塞术联合MTX保守治疗CSP获得成功，并认为该方法是惟一可以替代子宫切除术控制盆腔大出血的方法。

3 经验教训

CSP因剖宫产而生，目前剖宫产率呈上升趋势，我国50年代剖宫产率为1% ～2%，而近年来，有些医院剖宫产率最高已达80%［5］，可见，降低剖宫产率是预防CSP的主要措施。临床医师有责任为降低剖宫产率而作出努力。虽然CSP临床不常见，但因其预后不良，故临床医师应提高警惕，对于有剖宫产手术史、刮宫史、前置胎盘等病史患者再次妊娠时，需行超声检查除外CSP，不能盲目行人工流产手术或保胎治疗。

［1］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in caesarean section 8 cars:the 8-year experience of the one medical centre.Hum Reprod，2004，19:278-284.

［2］Godin PA，Bassil s，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.

［3］水旭娟.彩色多谱勒超声在诊断子宫瘢痕妊娠中的应用.中华超声影像学杂志，2005，14(8):636-637.

［4］Nawroth F，Foth D，Wilhelm L，et al.Conservative Treatment of Ectopie Pregnancy in a Cesarean Section Scar with Methotrexate:a Case Report.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，99(1):135-137.

［5］蒋小亚，陈晓云.10年剖宫产率及指征分析.中国妇幼保健杂志，2004，19(2):54-55.