儿童术后早期炎性肠梗阻12例临床分析

杨宝迎 关拖处 刘晓冰

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部手术后的常见并发症，是指腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。有报道称成人术后早期炎性肠梗阻术后发病率约0.69% ～14%［1］。相对于成年患者，儿童腹部手术后EPISBO发病往往较早，且由于小儿特殊的病理生理状态，依从性差，查体不合作，其临床特点及治疗措施均有一定特殊性。对这类患儿如果处理不当会引起多发性肠瘘、重症感染、短肠等严重并发症和后遗症。现将我科2003年1月至2010年12月间收治儿童术后早期炎性肠梗阻11例的治疗情况总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿12例，其中男7例，女5例。年龄7个月至11岁，平均年龄6.5岁，有7例为本院手术后发生，5例为外院手术后转入我院，原发病为阑尾穿孔弥漫性腹膜炎行阑尾切除术4例;肠套叠复位术3例;Meckel憩室切除术2例;肾外伤修补术l例;肠粘连松解术后1例;肠腔异物取出术1例。发病距手术时间为2～11 d，平均为5.6 d。在术后1周内发病者为9例，占75%。

1.2 临床表现 本组12例患儿均在手术后到发病前出现胃肠功能部分恢复，排气或/和排便，其中术后1～3 d停胃肠减压后开始进食，在进食不久后再次出现肠梗阻表现的有10例。其中症状包括有：腹胀11例(91.7%)，腹部胀痛8例(60.0%)，恶心呕吐10例(83.3%)，肛门停止排便排气9例(75.0%)。腹部体征包括有：腹部压痛10例(83.3%)，肠鸣音减弱或消失12例(100%)。所有患者均为闻及金属音，无腹膜刺激症表现。腹部立位片表现：局部肠管扩张伴液平4例(25.0%)，散在小液平7例(58.3%)，肠管充气少6例(50.0%)。

1.3 诊断标准 符合下列条件者诊断为术后EPISBO［2］：①近期有明确腹部手术史，症状多出现于术后2周内。②术后肠功能多已恢复，已有肛门排气排便，进食后再次出现梗阻症状。③梗阻症状多以腹胀为主，呈对称弥漫性;无明显肠型及蠕动波;肠鸣音减弱或消失。④腹部X线可见并有肠腔内积气、积液的现象，CT扫描可见肠壁广泛增厚，无局部狭窄部位。⑤排除机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和假性肠梗阻等情况。

1.4 治疗方法 所有患者均密切关注病情发展的前提下，行保守治疗，方法包括：①禁饮食，持续有效的胃肠减压;至腹胀消失，肠鸣音正常，有排气排便，腹部X线未见肠腔积气积液。②纠正水、电解质与酸碱失衡。③全胃肠外营养。④根据白细胞上升和发热情况给予广谱抗生素治疗。⑤短期使用小剂量肾上腺皮质激素(甲强龙0.5～1 mg/(kg·d)，使用3 d)。

2 结果

治愈标准：肠梗阻症状和体征解除，腹部立位x线片及CT检查无肠梗阻征象。治疗结果：本组12例患儿均行保守治疗治愈后出院，未出现病情加重而中转手术病例。肠梗阻缓解时间5～23 d，平均为7.2 d。随访半年，均未再出现肠梗阻。

3 讨论

Ellozy等认为［1］，术后早期肠梗阻主要发生在术后30 d内，其一项242例患者样本的前瞻性研究中显示术后早期肠梗阻发生率在9.5%左右。其中除因肠麻痹及内疝，肠扭转、吻合口狭窄，肠壁血肿等机械因素造成外，绝大多数(90% ～91%)系由腹腔炎症、手术创伤所引起的机械性与动力性并存的炎症性肠梗阻［3］。由于腹部手术对患者胃肠功能的恢复影响较大，手术时手术操作范围广，广泛分离肠粘连、肠管长时间暴露在空气中，异物或坏死组织、肠排列、化学性或化脓性腹膜炎等因素造成肠管浆膜面广泛受损，术后炎性渗出增加、肠壁水肿和肠麻痹，肠袢相互粘连，从而产生术后早期炎性肠梗阻［2］。随着患者在正确治疗引导下的术后恢复，炎症逐渐消退，渗出液和纤维素性粘连逐渐被吸收，肠壁的水肿也逐渐减轻，肠功能逐渐恢复。但往往由于对上述病理过程认识不足，为了缓解梗阻而急于再次手术，此时手术肠管间有着广泛炎症、水肿和紧密粘连，以致肠襻解剖不清，难以确定梗阻部位，而且还会因再剥离而损伤肠管，增加粗糙面，更增加了梗阻机会，严重者可致肠瘘发生。同时，因为肠梗阻肠腔内压力增高，肠管血运差加上肠壁水肿，通透性增加，细菌移位，若行肠切除或短路手术，则易引起吻合口瘘及腹腔感染、肠坏死，发生致命性并发症［4］。

本组患儿年龄在7个月至11岁之间，平均为6.5岁，多发生于多见于手术操作范围广、创伤重、手术时间长、腹腔炎症重等手术后发病，其中以阑尾穿孔弥漫性腹膜炎行阑尾切除术后最为多见。发病时间为5～23 d，平均6.8 d，要早于成人平均发病时间。本组所有患儿在发病前肠蠕动不同程度恢复，有排气和/或排便，其中10例进食后出现梗阻，呈症状逐渐加重趋势，这说明对于手术范围程度较大的患儿，应通过胃肠外营养延长术后禁食时间。

EPISBO的病理特点决定了治疗方式。因此在警惕绞窄性肠梗阻的前提下，多主张先行保守治疗。禁食、持续有效的胃肠减压和全胃肠外营养(TPN)是保证保守治疗有效的基础;肠外营养支持能有效地维持水、电解质与酸碱平衡以及营养，纠正负氮平衡和内稳态失衡，使机体迅速恢复到良好的营养状态，纠正低蛋白血症及肠壁水肿，促进肠道功能恢复，从而减少并发症的发生率，缩短病程，有利于术后患者的康复。营养支持一直要维持到患儿能够正常进食后才能逐渐停用。本组患儿均在早期应用甲强龙0.5～1 mg/(kg·d)，连续使用3 d。以减少肠管炎性水肿、纤维蛋白渗出。由于肠内容物潴留较多，肠壁水肿、肥厚，肠壁通透性增加，细菌和毒素可透过肠壁引起腹腔感染，我们对部分出现感染表现的患儿，如发热，白细胞升高，给予广谱抗生素。在治疗过程中，应密切关注病情发展，如有白细胞增高、体温持续升高、心率增快、腹痛逐渐加重、全腹压痛、肌紧张、腹穿抽出血性液体，或出现肠坏死、腹膜炎征象，应及时手术，以免错过最佳治疗时间。

［1］Ellozy HE，Micheal TH，et al.Early postoperative small bowel obstruction-A prospective evaluation in 242 consecutive ahdominal operations.Dis Colon Rectum，2002，45(9)：1214.

［2］李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2006，26(1)：38.

［3］Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg，1987，154(6)：643.

［4］李好朝，张晓勇.52例术后早期炎性肠梗阻的治疗.中原医刊，2005，4(9)：12-13.