剖宫产子宫瘢痕妊娠11例分析

李蕾

剖宫产子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy CSP)，属于异位妊娠的一种较为罕见的类型，是指既往剖宫产子宫峡部瘢痕处的妊娠，是剖宫产的一种远期并发症。由于缺乏特异性的临床特征，常被误诊、处理不当而导致大出血、子宫切除等严重后果。随着剖宫产率的逐年上升，CSP也随之增多，目前，人们已经逐渐认识到它的危险性。对CSP进行早期诊断和合理治疗是影响预后的关键因素。现将2008年1月至2011年2月我院收治的剖宫产瘢痕妊娠11例的临床资料进行分析，探讨CSP的早期诊断及合理治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例患者年龄23～41岁，平均(30±5)岁，孕2～5次，均为1次子宫下段剖宫产史，本次妊娠距剖宫产时间为11月至14年。11例患者均有停经史，10例出现不规则阴道流血。1例为14周妊娠无异常阴道流血，因计划外妊娠行利凡诺羊膜腔注射引产2次及米非司酮+米索前列醇药物流产均失败，之后行钳刮术时出现大出血急症行病灶切除+子宫修补术，术中确诊。

1.2 辅助检查 患者均行B超及β-HCG检查。β-HCG值为345～41138 mIU/ml，B超示：子宫下段前壁混合性团块，部分可见孕囊，位于原切口附近，该处子宫肌层菲薄或连续性中断，团块周边可见丰富或点状血流信号，提示瘢痕妊娠可能。

1.3 治疗方法及结果 根据血β-HCG值、B超及患者有无生育要求来决定治疗方案。10例患者给予MTX 50 mg/m2单次肌内注射，同时加用米非司酮25 mg tid口服及中草药1剂/d口服。动态监测B超、血β-HCG值、血常规及肝肾功能。必要时MTX可7 d后重复一次，一般不超过3次。待β-HCG降至100 mIU/ml以下，B超提示包块直径＞3 cm，包块周围无血流信号或血流稀疏，该处子宫肌层厚度＞4 mm者，在备血、充分交代病情、做好急症手术准备的情况下可给予B超监护下清宫术。其中2例患者行清宫术，过程顺利，阴道流血量＜500 ml。7例包块体积小或病变处肌层菲薄者未行清宫术，口服中草药促进包块吸收。1例在MTX治疗过程中β-HCG下降不理想且包块无明显缩小，并出现肝功能损害。考虑患者已41岁，无生育要求，包块约5 cm×4 cm，B超提示包块处子宫肌层菲薄，遂行子宫全切术。1例患者为计划外14周妊娠常规引产方法失败后行钳刮术时出现大出血，急症剖腹探查，术中见子宫呈葫芦状，子宫下段膨大、紫蓝色，术中诊断瘢痕妊娠、胎盘植入，考虑患者28岁年轻尚有生育要求，遂行瘢痕部位妊娠物清除+局部病灶切除+子宫修补术，术后辅以MTX治疗，血β-HCG 4周降至正常。

2 讨论

1978年剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)被首次报道［1］。近年来，随着剖宫产率的不断提高，剖宫产后瘢痕妊娠的发生率也在不断增高，作为异位妊娠的一种特殊类型，目前有报道称可占异位妊娠发病率的1～6%［2］。CSP病因尚不明确，但它可能导致子宫破裂、胎盘植入、大出血等严重后果已引起了临床医生的充分重视。

CSP有3种生长方式：①外生型：瘢痕处妊娠组织向膀胱、腹腔方向生长。②内生型：妊娠组织向宫腔内生长。③混合型。CSP如未能及时发现，病情不断发展可能导致阴道流血、子宫破裂、胎盘植入等。若误诊而行清宫术则可能导致难以控制的大出血，严重者需切除子宫，甚至危及患者生命。

CSP一般均有停经史，可伴有不规则阴道流血，突发下腹痛伴内出血者多为CSP致子宫破裂或胎盘植入穿透浆膜层出血。辅助检查包括：β-HCG、B超、CT、MRI等。其中B超为最主要的辅助检查方法。阴道彩超优于腹部B超。目前常用的超声诊断标准［3］示：①宫内及宫颈管内空虚，未见孕囊。②孕囊或包块位于子宫峡部前壁生长。

3 膀胱与孕囊或包块之间子宫肌层薄弱或缺失。结合既往剖宫产史、停经史、血β-HCG升高及B超的典型改变，可早期诊断CSP

CSP的治疗原则是：杀灭、清除胚胎，保留患者的生育功能，切忌盲目刮宫。目前CSP的主要治疗方法有以下几种：①药物治疗：所用药物有MTX、米非司酮及中药。MTX为治疗的主要药物。可全身用药，也可B超引导下病灶内注药。全身用药多用MTX50 mg/m2单次肌内注射。动态观察β-HCG及B超情况，必要时可1周后重复应用MTX，一般不超过3个疗程。中药多为杀胚及活血化瘀促进包块吸收的药物，为辅助用药。②子宫动脉栓塞术：可用MTX50 mg子宫动脉灌注，同时给予明胶颗粒栓塞双侧子宫动脉。确认动脉闭塞后，24～48 h后可辅以B超监护下清宫术。③宫腔镜下病灶切除术：可用于MTX治疗后，直视下清除病灶。④手术治疗：可开腹或腹腔镜下行子宫局部病灶切除+子宫修补术或子宫切除术。手术方式及范围应根据病情的缓急、病变的程度、患者的年龄、有无生育要求等综合考虑。

总之，CSP没有特异性的临床表现，容易导致误诊。临床医生应对剖宫产术后再次妊娠的患者提高警惕，考虑到发生CSP的可能性。充分利用B超这种简便、经济、无创、可重复的检查方法，来进行诊断或排除。注意与各种流产、宫颈妊娠、妊娠滋养细胞疾病等相鉴别。尽量早发现、早诊断，根据患者的病情选择个体化的治疗方案，避免误诊导致严重后果。

［1］La rsen JV，So lom on M H.P regnancy in a uterine scar sacculus：an unusual cause o f postabo rtal haem orrhage.A case report.S A fr M ed J，1978，53：142 14.

［2］S eow K M，H uang LW，L in Y H，et al.Cesarean s car pregnancy：is sues in management.U l t ras oun d O bst et Gyn ecol，2004，23(3)：247-253.

［3］H erm an A，W e inraub Z，A vrech O，etal.F ollow up and outcome of isthm ic pregnancy located in a previous caesa rean section scar.Br J O bstet G ynaeco l，1995，102：839-841.