腹腔镜阑尾切除术50例临床体会

杨振方

微创手术是现代外科最重要的进展之一，是未来手术方法发展的一个必然趋势。德国Semm教授［1］1981年完成首例腹腔镜下阑尾切除(laparoscopicappendectomy，LA)，但是在我国该手术方法一直未能像腹腔镜胆囊切除等其他腹腔镜手术那样得到广泛应用，外科医生对LA了解不够深入是其中原因之一。本文通过总结2006年2月至2011年5月期间在本院普外科进行的50例腹腔镜阑尾切除术(LA)，探讨腹腔镜阑尾切除术的操作要点及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例患者，男30例，女20例;年龄15～83岁，平均33.5岁。术前根据病史、症状、体征及辅助检查均明确诊断为急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作患者;其中慢性阑尾炎急性发作4例，急性单纯性阑尾炎9例，化脓性阑尾炎22例，坏疽、穿孔性阑尾炎15例(包括盲肠后位阑尾1例)。

1.2 手术方法 采用三孔法，本组麻醉方式均采用气管插管全麻。麻醉诱导期，常规使用抗生素。体位取头低足高位，左倾30°。术者站于患者左侧，采用三孔法。术前均不留置胃管及尿管。

1.2.1 三个戳孔的选择所有病例均在脐下缘作长约10 mm切口，置入10 mm trocar作为观察孔放置30°腹腔镜;所有病例均在耻骨联合与脐联线中点左2～3 cm处作10 mm切口置入10 mm trocar作主操作孔;副操作孔为5 mm：①位于麦氏点(a操作孔)13例：②位于麦氏点右下方2～3 cm处(b操作孔)25例。③位于脐水平右腋前线左侧2～3 cm处(c操作孔)12例。

1.2.2 阑尾系膜处理 缝扎加电凝钩切断阑尾系膜13例，单纯用电凝钩(接单极高频电刀)凝切处理阑尾系膜6例，双极电凝钳(接双极电凝器)与电凝钩(接单极高频电刀)或组织剪相互配合处理阑尾系膜26例，使用超声刀凝切处理阑尾系膜5例。

1.2.3 阑尾残端处理 单纯阑尾根部结扎25例，阑尾根部浆膜层下缝扎23例，阑尾根部“8”字缝扎2例。

2 结果

50例阑尾炎患者均痊愈出院。完全腹腔镜下完成手术49例，中转开腹完成手术1例。术后并发盆腔小脓肿1例，经抗炎治疗痊愈，其余病例均无术后腹腔出血、腹腔脓

肿、戳孔感染、阑尾残端瘘等并发症。全组病例随访1～3个月，恢复良好。全组平均手术时间(54.38±4.58)min;平均住院天数(4.39±0.84)d;平均术中出血量(10.05±3.53)ml;平均术后第1次肛门排气或排便时间(25.26±3.72)h;平均住院费用(3 697.72±163.52)元。

3 讨论

阑尾炎是常见外科疾病，阑尾切除是主要治疗方法。腹腔镜阑尾切除术具有创口小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，是阑尾切除的最佳选择，已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选手术方式［2］。三孔法腹腔镜阑尾切除术是较常用的术式，要求在腹腔内完成阑尾切除并取出，故在戳孔选择、系膜处理、阑尾残端的处理等关键步骤要掌握一定的技巧。

在戳孔选择的方面，存在个人习惯而不同。于建军等［3］将两操作孔位于下腹中线上;吴硕东［4］将主操作孔位于耻骨联合与脐联线中点左2～3 cm，副操作孔位于右麦氏点上;张朝阳等［5］将主操作孔位于脐与耻骨联合连线中点左侧3 cm处，副操作孔位于右平脐水平腋前线内3 cm。本组采用三种方法置放trocar，笔者发现a操作孔离阑尾较近，由于操作器械在腹腔内活动空间狭小，操作及打结略显困难;b操作孔和c操作孔稍远离阑尾区域且两钳尖相会时形成的夹角不至过小，腹腔内操作打结相对顺畅些，但可能与个人操作习惯有关。

常用阑尾系膜的处理有如下方法：①先缝扎阑尾系膜再贴近阑尾电凝切断。②单用电凝钩凝切处理阑尾系膜。③双极电凝钳与电凝钩或组织剪配合。④超声刀直接凝切。本组发现四种方法均安全有效离断阑尾系膜，但各有其优缺点。方法：①要先缝扎阑尾系膜，再用电凝钩切开。该方法安全可靠，但实际操作中要求腹腔镜下缝合结扎技术熟练可靠，如系膜水肿增厚粘连，操作有一定困难。方法②用电凝钩凝切阑尾系膜，紧贴阑尾系膜小心凝切时也可达到离断阑尾系膜目的，但系膜炎性水肿明显时易出血，常须对出血点进行多次凝固才能止血，且单极高频电凝的热损伤大，操作不慎有副损伤的可能。方法③先用双极电凝钳贴近阑尾夹住系膜，使其变苍白后电凝钩切开或弯组织剪剪开，边凝边切直至阑尾根部，无须结扎系膜。双极电凝钳工作时电流通过两钳尖间的系膜组织，产生凝固止血，其应用时电流相对比单极电凝少，故热扩散及对周围组织损伤也会相应减少，笔者术中发现止血效果比单极高频电凝好而出血极少，也安全可靠，不增加额外费用，本组病例用该方法处理26例，均无术后系膜出血等并发症发生，笔者认为在基层经济困难地区可列为首选方法。方法④用超声刀凝切阑尾系膜。随着20世纪80年代末期超声刀的开发和临床手术的广泛应用，超声刀超强凝血和切割功能使术中组织止血和离断以及粘连组织的分离变得安全、简单易行［6］，可以对阑尾系膜进行快而精确切割及止血，但要昂贵的设备投资并增收1000多元的使用费。

本组病例在阑尾残端处理上主要采用单纯结扎法、阑尾根部浆膜层下缝扎法(因避免金属异物存留腹腔，影响以后可能进行的核磁共振检查，以及钛夹在阑尾系膜及残端处理的欠可靠性，本组病例均不使用钛夹)。术中操作发现，只要腹腔镜下打结技术熟练，单纯在阑尾根部结扎1～2道是完全可行的，也是目前很多医院采用的方法。但遇到难以将结扎线置放于阑尾根部时，用带线缝针在阑尾根部浆膜层下浅缝一针，再将该线绕阑尾根部打结，线结会稳妥地结扎在阑尾根部而不至滑动，可有效防止打结时线结滑动而达不到阑尾根部结扎的目的。另外，也可先用弯分离钳在阑尾系膜根部开窗，引过7号丝线在阑尾根部结扎，再处理阑尾系膜，也能保证结扎时线结不至滑离阑尾根部。本组2例患者因阑尾根部坏疽穿孔，无法有效结扎，切除阑尾后行阑尾根部“8”字缝扎两道，并置管引流，未发生阑尾残端瘘。

综上所述，在三孔法腹腔镜阑尾切除术中，要根据个人习惯、术中具体情况和患者的经济情况选择不同的手术方式，只要腹腔镜技术娴熟，并注意术中各种操作技巧，都可安全顺利完成手术，但各有优缺点。单用电凝钩操作略显困难和费时;用超声刀凝切阑尾系膜安全、简单易行，但要昂贵的设备投资并收取较高的使用费;如果患者经济困难，用双极电凝钳与电凝钩或组织剪配合处理阑尾系膜比用超声刀处理更省钱，而且同样安全可靠。

［1］Semm K.Pelviscopic appendectomy.Dtsch Med Wochenschr，1988，113：3-5.

［2］姚汉林.腹腔镜阑尾切除146例体会.微创医学，2006，1(2)：131-132.

［3］于建军，叶海洪，邓晓军，等.腹腔镜阑尾切除术82例体会.广西医学，2009，31(1)：124-125.

［4］吴硕东.普通外科腹腔镜手术图解.北京：人民卫生出版社，2008：49-50.

［5］张朝阳，李爱君，娄元强.双极电凝及Roeder在基层医院腹腔镜阑尾切除术中的应用.腹腔镜外科杂志，2009，14(12)：931-936.

［6］李霖，冯泽荣.超声刀辅助的腹腔镜阑尾切除55例报告.中国实用外科杂志，2007，26(6)：256.