颈脊髓损伤患者的围手术期护理

蔡婉霞 唐莉莉 汤利

外伤性颈脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害，主要发生在颈髓，进而导致患者四肢功能障碍，严重者甚至危及生命。本病因病情复杂，手术风险高，围手术期并发症较多而导致治疗、护理难度较大。为了提高颈脊髓损伤患者的手术成功率、减少并发症的发生，做好围手术期护理尤为重要。我院2002年1月至2007年12月手术治疗颈部外伤合并脊髓损伤患者64例，给予精心的围手术期护理，取得了满意的效果，现总结如下。

1 临床资料

本组颈脊髓损伤患者64例，男44例，女20例，年龄17～65岁，平均42.8岁。64例患者入院时均有不同程度的瘫痪，35例行前路减压植骨内固定术，27例行后路单开门扩大成形术，2例行前后路联合手术。颈脊髓损伤节段C3～7。受伤至入院时间4 h～8 d。伤后至手术时间5～28 d，平均11 d。术后除3例发生急性呼吸衰竭死亡外，余均康复出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于颈脊髓损伤患者多伴有不同程度的四肢感觉和运动障碍，加之害怕术后会出现截瘫，甚至导致死亡，故易产生紧张、恐惧和悲观等心理。手术复杂，风险大，患者对手术的了解甚少，但对手术的疗效期望值非常高，希望手术能很快解决肢体的残疾问题。因此要做好患者及家属的宣教，解释病情及手术的方法、优点、过程及手术后的疗效，介绍同种疾病康复的例子，消除患者的思想顾虑，使其树立战胜疾病的信心，以良好的心态积极配合手术和治疗。

2.1.2 牵引的护理 颈椎骨折或脱位患者，术前大都需要行颅骨牵引或枕颌带牵引，对行牵引术的患者要勤巡视、多观察。注意如下几点：①需要牵引点均衡受力，牵引钳维持适度的紧度，防止脱钩。②牵引绳要有强度，避免牵引绳在床头摩擦，折损有效牵引力或断绳，避免被盖压住牵引绳而影响牵引效果。③抬高床头10～15 cm，利用患者身体重力，对抗牵引。翻身时要注意呼吸、血压的变化，注意保持牵引绳、头颈部及躯干在同一条直线上。④牵引重量要适当，不得随意增减。⑤牵引针眼处用无菌纱布覆盖，用75%酒精点滴2次/d，防止针眼感染。

2.1.3 呼吸功能训练 颈脊髓损伤可有不同程度呼吸肌麻痹，呼吸功能受限，通气量减少，清除气道分泌物能力下降，容易出现呼吸功能不全、呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸道并发症，因此加强呼吸功能训练对预防上述并发症尤为重要。呼吸功能训练通常采取深呼吸、有效咳嗽及吹气球的方法。吸烟的患者要劝其戒烟。

2.1.4 气管推移训练 经颈前路手术中需将气管推向对侧，以充分暴露术野，正确的气管推移训练可显著降低血压、心率和呼吸在术中的波动幅度，从而降低手术并发症［1］。因此术前常规行气管推移训练，嘱患者用自己的2～4指将气管往非手术侧推移，1次/d，5～10 min/次，以后逐渐增加至30～60 min，持续训练3～5 d。

2.1.5 体位训练 训练患者床上大、小便的习惯，以适应术后绝对卧床休息的需要，避免术后发生尿潴留和便秘;且颈部制动，术前如不进行卧床进食训练，术后常使患者感到紧张与不适［2］。嘱咐患者仰卧位，指导患者及其家属掌握正确的喂食方法，进食时应细嚼慢咽，勿进食干硬及粗糙食物。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征 颈脊髓损伤术后必须严密监测生命体征，包括呼吸、心率、血压及血氧饱和度的持续监测，尤其是呼吸情况的监测。因为该病本身容易出现呼吸肌麻痹、术后喉头水肿、切口血肿形成等原因，均可并发呼吸功能不全，所以术后应严密观察患者意识、口唇颜色、呼吸频率及血氧饱和度等变化情况，及时通知医生进行相应处理。

2.2.2 切口及引流管的护理 术后妥善固定好引流管，保持引流通畅，防止引流管扭曲或受压，定时挤压引流管，保持有效负压，并密切观察切口敷料，保持切口敷料清洁、干燥，每日记录引流液的量、色、性质，切口负压引流管一般于术后48～72 h拔除。

2.2.3 预防呼吸道感染 因颈椎骨折压迫颈脊髓导致呼吸肌麻痹，术中长时间受牵拉会造成气管、食管水肿，呼吸道分泌物增加，对脊髓的刺激也可使脊髓和神经水肿，呼吸肌麻痹以及术后切口疼痛或出血压迫可造成喉头水肿、气管受压、痰液堵塞，又因长期卧床，呼吸道分泌物不易排出而易发生呼吸道感染。因此，需要保持室内空气清新、温度、湿度适宜。术后密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰、深呼吸。每2 h帮助患者轴线翻身拍背一次，对于气管切开患者应进行吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，并遵医嘱行雾化吸入。

2.2.4 高热的护理 颈脊髓损伤后会出现中枢性高热，这是由于大部分交感神经失去作用，脊髓损伤平面以下无出汗功能，体温调节中枢失调所致。对中枢性高热采用物理降温为主的方法，如温水、酒精擦浴，腋下、头部置冰袋、冰帽，体温仍不降者，加用药物降温。保持室温20～23℃，定时开窗通风，加强口腔护理，鼓励多吃水果、多饮水。

2.2.5 预防泌尿系感染 颈脊髓损伤后膀胱肌张力减弱或消失，不能自主排尿，需长期留置导尿管。同时注意：①用0.05%碘伏溶液消毒尿道口2次/d，定期更换引流袋和导尿管，必要时行膀胱冲洗。②鼓励患者多饮水，每日饮水3000 ml以上。③定时夹闭开放尿管，防止持续开放导尿管引起膀胱挛缩。患者膀胱功能有所恢复时，鼓励患者自我控制排尿，以利于排尿反射的形成。

2.2.6 预防压疮 颈脊髓损伤患者损伤平面以下感觉消失，长期卧床易在骨隆突部位发生压疮。护理中应注意：①予卧气垫床，在骨隆突处使用衬垫、小棉圈、气圈等，以减轻局部组织长期受压。每2 h翻身1次，采取轴线翻身，即头、颈、躯干呈一条直线，翻身时避免拖拉。②保持床单位整洁和局部皮肤清洁干燥，每日温水擦洗2次。按摩骨隆突处，改善血运。③加强营养，补充丰富蛋白质、热量、维生素等。

2.2.7 神经系统评估 一般在手术麻醉清醒后进行，严密观察四肢感觉及运动的情况，观察肢体的温度、颜色和各指、趾的活动、感觉，观察患者排尿、排便情况并及时记录。每日上、下午各检查一次，与前一天作对比，观察患者神经恢复情况。如出现四肢麻木、感觉减退、手指或足趾运动障碍，或原有神经功能损伤进一步加重时，立即报告医生进行处理。

2.2.8 功能锻炼 及时指导患者进行功能锻炼，鼓励患者进行四肢主动或被动活动。如上肢外展，扩胸运动，两手的抓捏以及手指的各种活动。加强足踝、足趾的主被动运动，做膝关节的屈伸，按摩下肢肌肉，防止关节僵直，肌肉萎缩。

3 讨论

颈脊髓损伤患者病情危重，手术风险高，围手术期并发症较多。因此做好术前、术后护理，预防并发症的发生是围手术期护理的重点。通过对颈脊髓损伤患者采取围手术期综合护理，能更好地维持生命，保存功能，减少各种并发症的发生。

［1］邓月兴，黄瑞生，李英，等.颈椎骨折行前路手术39例围术期护理. 齐鲁护理杂志，2009，15(2)：16-17.

［2］郎云琴，李香琴，卢爱金.颈椎前路术后康复期患者进食窒息的原因分析及对策.中华护理杂志，2006，41(11)：987-988.