胸腔镜下肺大泡切除术的手术护理体会

王红

随着医学科学的发展，微创外科手术技术也在不断发展。胸腔镜被誉为上世纪外科界的重大突破之一，是胸部微创外科的代表性手术［1］，胸腔镜技术，因其具有创伤小、创伤轻、恢复快，对肺功能影响少等优点受到广大外科医生和病患者的青睐。肺大泡是在炎症或肺气肿的基础上，肺脏表面的肺泡因内压的增高，形成巨大的囊性改变。我院胸外科于2009年4月至2011年7月共开展电视镜下肺大泡切除术31例，取得了较满意的效果，目前手术操作技术已日趋完善，但新技术的开展离不开有效的护理配合，它是手术成功的重要保障。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组病例31例，年龄18～66岁，男27例，女4例，平均年龄42岁，均为单侧肺大泡破裂致自发性气胸入院，31例全部实行胸腔镜下肺大泡切除术。本组病例均在双侧气管插管单侧通气全身麻醉，进行胸腔镜肺大泡切除术，手术时间平均2.5 h，手术过程顺利，术后恢复良好，平均住院12 d，均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 注重心理护理 大多患者急性发病，表现气喘、气急等呼吸困难症状，且面临各种检查、治疗、手术，患者大多数生活自理能力差或完全丧失，表现出烦躁、焦虑、恐惧、失眠等［2］，这种心态不利于疾病的治疗，医务人员应积极认真的做好心理护理，根据患者的生活经历、文化素质、家庭状况、以及生活习惯采取不同的沟通方式，关心、尊重患者，与之进行交流沟通，让患者及家属对疾病有所认识，了解治疗的方法及预后，使之树立信心，积极配合治疗。

2.1.2 做好胸腔引流的护理 本组病例有24例入院后即做胸腔闭式引流，应做好护理，防止感染，一切操作应坚持无菌，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗，以预防胸腔内感染。患者翻身时应注意避免扭曲、折叠、防滑脱。

2.1.3 完善各项术前检查 术前应协助患者全面检查心脏、肺、肝、肾功能，并按医嘱配合医生积极治疗相关疾病，并会同各科(内、外、麻醉)集体会诊，拟订手术方案，确保患者平安手术。

2.1.4 康复训练指导 术前应指导患者戒烟，学会深呼吸、有效咳嗽、咳痰，指导患者适应床上大小便，应充分备皮、备血，做好药敏试验，并指导患者术前晚禁饮、禁食。

2.2 术中护理

2.2.1 环境准备 室温调至22～25℃，湿度保持在50～60%，因本手术使用的仪器较多，巡回护士要合理布置手术间，根据医生习惯，既使操作方便，又不影响无菌操作和麻醉师用药，合理摆放各种仪器及无菌器械台。

2.2.2 手术前应仔细检查器械，设备功能是否完;数量是否齐备，消毒是否合格?，还应注意患者皮肤保护。此手术器械需专用的胸腔镜器械如：胸腔镜套管、抓钳、组织分离钳、内镜剪、胸腔镜肺钳、吸引器头、施夹器、内镜持针器、电凝钩、内镜切割缝合器等。为防止术中发生意外而中转开胸，另需准备常规开胸器械以备急用。

2.2.3 认真核对患者 患者入室后应与麻醉师再次核对患者，对患者态度和蔼、热情，消除紧张恐惧心理，开放静脉通道，协助麻醉师摆放正确手术体位，此手术为患者在全麻下支气管插管后取健侧卧位。胸腔镜肺大泡切除是在胸壁上打孔，通过摄像头将胸腔内的术野转换到监视屏幕上，手术医生根据图像来确定手的操作，操作角度将受到限制，为获得尽可能宽的术野，患者体位需侧卧，腰桥顶起第7～9肋间，从而获得良好的术野暴露。全身麻醉，由于患者全身松弛，全身关节处于无支撑无保持状态，在摆放体位时应注意患者脊柱保持在同一纵轴转动。应将患者妥善固定，保障安全。

2.2.4 加强巡视，确保生命体征稳定 术中应加强巡回，保证静脉通道的畅通，及时更换输液，注意患者生命体征的变化，注意有无口唇紫绀、四肢末梢的温度、色泽变化，发现异常，及时报告处理。手术结束关胸时应与手术医生清点物品、帮助接好引流瓶，协助麻醉师护送患者返回病房，并与责任护士床头交接。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察生命体征变化 患者回房后在麻醉未完全清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，常规面罩吸氧，观察引流瓶是否通畅在位，有无气泡溢出，引流瓶内引流液的色、质、量，并准确地记录胸腔液量，如有异常，应及时报告。水封瓶位置不可高于胸部，在患者胸部水平下60～100 cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。患者清醒血压平稳后可取半坐卧位，以利引流，减轻伤口疼痛，有利肺扩张。

2.3.2 术后疼痛护理多数患者在术后麻醉药效消退后感觉切口疼痛，由于痛阈的个体性差异，有些患者常因为疼痛难忍而影响休息。因此，对术后患者多查房、多关心，对于因疼痛影响引流管的位置，有时由于引流管的位置放置不妥，常引起患者疼痛，适当调整引流管位置后，可减轻患者的疼痛。多数患者在术后6 h～8 h能坐起活动，早期活动利于引流和肺复张，术后应鼓励和协助患者早活动，多进行深呼吸功能锻炼，指导有效咳嗽咳痰，必要时可雾化吸入，以利痰液稀化，促进排痰，利于术后恢复。

2.3.3 营养指导 术后应重视营养，麻醉完全清醒后6～8 h，无腹痛、腹胀、呕吐等症状，可进少量流质，如无不适逐渐过渡到低脂、易消化的普食多食高蛋白、高维生素、低脂肪易消化清淡饮食，增强机体免疫力及术后伤口愈合能力;鼓励患者多饮水、多吃蔬菜水果，保持大便畅。营养要均衡、全面，荤素搭配合理，忌辛辣刺激性、易产气的食物，避免腹胀。

2.3.4 拨管指征和拨管后注意事项 术后48 h听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24 h小于50～100 ml，胸液呈血清样，引流管水柱波动小，胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液;全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，24～48 h即可拨管;术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拨管;胸内虽有积液、积气，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺膨胀;气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24 h以上无气急者。拨管后应告诫患者不要马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。

2.4 出院指导

2.4.1 出院后指导患者仍注意注意营养、休息，活动应循序渐进，适当运动、散步、慢跑等以增强体质。

2.4.2 指导患者尽量不去公共场所，预防呼吸道感染，加强肺功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，若出现胸痛、胸闷等不适应及时就诊，定期复查。

2.4.3 术后三个月不做重体力活动，如提重物、大笑、用力排便等增加胸腹压的活动。

3 讨论

由于电视胸腔镜手术是近年来我院开展的一项新兴技术，胸壁呼吸肌损伤小、痛苦轻，术后患者能用力咳嗽或深呼吸，有利于防止肺炎、肺不张等并发症。对于年老体弱、肺功能不全者尤为适应［3］。但大多数患者对此来甚了解，因此要确保手术成功，积极的术前护理是基础;严密的术中配合是关键;认真的术后护理是保障;详细的出院指导也必不可少术前心理护理是取得患者及家属配合的关键。另外，术前指导包括戒烟、咳嗽训练也必不可少。

［1］王西娟.胸腔镜下肺大泡切除术的手术配合及护理.中国社区医师，2011，13(263)：180.

［2］张忠兰.电视胸腔镜下肺大泡切除术的护理配合.现代中西医结合杂志，2010，19(28)：3664-3665.

［3］沈小英.电视胸腔镜下肺大泡切除术围手术期的护理.现代中西医结合杂志，2008，17(6)：923-924.