市级统筹下的医保基金管理模式探究——现状、难点、现实路径及未来发展

裘长安 田艳 苏立坡

（承德市人力资源和社会保障局 承德 067000）

市级统筹下的医保基金管理模式探究
——现状、难点、现实路径及未来发展

裘长安 田艳 苏立坡

（承德市人力资源和社会保障局 承德 067000）

提高医疗保险统筹层次的关键是提高基金的统筹层次，然而，实际中提高医保基金统筹层次因涉及对县（区）既得利益的重新调整，推行起来难度较大。本文试图通过对市级统筹基金管理的两种模式进行对比分析，对市级统筹基金管理的现实路径及未来发展进行探讨，为破解市级统筹基金管理难题提供借鉴与参考。

医疗保险；市级统筹；基金；管理模式

新医改方案明确提出“提高医保基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹”的目标任务。然而，由于提高统筹层次涉及到对原有管理体制的变革，加之原有低层次统筹模式运行过程中存在诸多阻碍“提统”进程的历史遗留问题，这项看似简单易行的工作，在实际运作中却困难重重。

一、现有市级统筹基金管理模式

市级统筹基金管理的理想模式应是实现医保基金在全市范围内统收、统管和统支。但是骤然改变原有低统筹层次下基金分散管理的固有模式为市级集中管理，会因为涉及到对县（区）既得利益的重新调整而遭遇重重阻力，这相比制度启动之初就直接搞市级统筹要难得多。

2009年7月，人力资源和社会保障部下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》指出，“实现市（地）级基金统收统支确有困难的地区，可以先建立市（地）级基金风险调剂制度，再逐步过渡”。这实际上是认同了现阶段市级统筹基金管理可以存在过渡模式，实际运作中的市级统筹基金管理模式也并非唯一。按照统筹后县（区）征收基金的管理主体进行划分，大体可以分为两大类：一类是“调剂金”管理模式。具体是指市级统筹后县（区）征收的基金的大部分仍留存当地，由市级授权县（区）进行管理，另外一小部分上缴到市级，用于建立风险调剂金，由市级在全市范围内统一调度使用，管理主体仍然在县（区）级。实行这种模式的有宁夏银川、浙江绍兴和甘肃陇南等地。另一类是“统收统支”管理模式。具体是指实行市级统筹以后，医保基金在全市范围内按照统一费率及标准征收，且全部上划到市级，统一纳入财政专户管理，基金支出则由市级根据县（区）申请统一拨付，管理主体上移到市级。实行这种模式的有云南昆明、陕西铜川、湖南郴州等地。

二、两种模式的利弊及现实路径研究

（一）“调剂金”管理模式

1.“调剂金”管理模式的优缺点

主要优点是：基本不改变现有的管理体制和工作机制，对现有制度冲击比较小，改革初期的成本较低；没有削弱县（区）政府的责任；分散了基金管理的风险和市级财政的压力；保证了市级在一定程度和范围内对全市基金缺口的调剂，推行起来简单且容易实现。这种模式的主要缺点是：市级可用于在全市范围内统筹调剂的基金量很有限，对平衡各地医疗保险基金收支、增强医疗保险制度公平性的力度不够；在调剂金运行过程中，容易出现上解下拨走过场的现象。

2.现实路径及注意事项

这种模式因不涉及对原有管理体制进行大的变动，实施起来相对简单。但是，在这种模式下，各县（区）征收的基金中仍有大部分在辖区内封闭运行，参保人市内跨县（区）就医的统筹基金费用由谁支付则成为问题。这需要建立与这种模式相适应的市内跨县（区）就医医疗费用转移支付管理办法及流程。

（二）“统收统支”管理模式

1.“统收统支”管理模式的优缺点

优点主要体现在：增加了市级统筹的权威性，更有利于“大数法则”效应的发挥；减少了基金的管理层级和节点，基金统筹区由数个减少到一个，原来市内跨统筹区（县区）就医的行为演变为同一统筹区内的就医行为；对平衡全市范围内医保基金收支、提高制度公平性的力度较强；真正实现了医保基金从两级管理到整齐划一管理模式的彻底变革，是市级统筹基金管理的最终模式。这种管理模式的缺点是：对现有制度的调整幅度较大，改革成本较高，推行难度也相对加大；市级过度承担基金管理和风险责任，县（区）级政府职能被弱化，由此可能会挫伤县（区）的积极性。

2.实施难点

（1）原有县级统筹模式下有待解决的历史遗留问题。这突出体现在某些县（区）征收的基金不能足额到位。究其原因，主要是我国医疗保险制度启动之初，通常对参加城镇职工医疗保险的财政供养人员单位缴费部分采取财政部门“以拨代缴”的征管方式，部分县（区）财政长期以来形成了根据基金结余情况拨付资金的现象。有的县（区）结余量较大就不足额拨付，因此基金不能足额征收到位的情况在部分县（区）长期存在，历年欠费数目也在逐年递增，由此导致市级统筹后历年欠费清算难的问题。另外，财政“分灶吃饭”的管理体制，尤其是“省直管县”财政试点范围的扩大，使得市级在全市范围内统筹协调的难度进一步加大。

（2）统筹层次提升后可能带来的新问题。一是在市级对县（区）经办没有实现垂直管理的情况下，先实现对基金的直管，这会导致市级协调管理的成本额外增加，也会减缓甚至阻碍这项工作的进程。二是县（区）利益平衡问题。各县（区）结余基金量有多有少，统一上划易引发县（区）相互攀比，其中结余量大的县（区）往往不平衡，对推进工作不支持甚至消极应对。三是原来分散在数个统筹区（县区）的基金统一归并到市级来管理，增大了市级的工作量，同时也对市级提出了更高的管理要求。

3.现实路径

以承德市推进医疗保险实现市级统筹为例，首先对全市医保基金账户进行整合，设立全市统一的城镇医疗保险基金财政专户，取消县（区）原有财政专户；保留市、县（区）原有医保基金收入、支出账户，用于统筹后基金收入和支出的过渡管理。另外，对统筹前后医保基金的管理做出了明确规定，即统筹前各县（区）历年结余基金经清算后统一上划到市级财政专户，且市级对各县（区）结余基金采用分别记账的管理办法，以便将来根据县（区）基金收支缺口情况适时调用当地结余基金进行弥补；统筹后各县（区）征收基金统一上划到市级财政专户，由市级在全市范围内统一调度使用。

其次是统一全市的医疗保险缴费基数、缴费比例及医疗保险费征缴管理办法及流程。

第三是在基金收入上，县（区）经办机构每月将本辖区征收基金暂存收入过渡户，于月底前上划到市级基金收入户，再由市级统一划转至市级财政专户。基金支出方面遵循“先核定、后拨付”的原则。各县（区）医保经办机构每月初将上月基金支出情况统计表上报市级医保经办机构，由市级核定并统一汇总后上报市级财政部门；市级财政部门负责将当月应支付的基金划入市级医保经办机构支出户；市级根据县（区）申请及医疗费审核结果，按期向县（区）医保经办机构支出户划拨上月支付基金。

三、基金管理模式的未来发展及建议

（一）因地制宜确定市级统筹基金管理模式

对于那些经办机构已经实现了市级垂直管理的地区、或者经办机构虽然没有实现垂直管理，但所辖县（区）不多、且县（区）之间经济发展比较均衡的地市，可以考虑直接实行“统收统支”的基金管理模式；对于那些所辖县（区）较多，县（区）之间经济发展差距较大，原有低层次统筹模式下历史遗留问题较多且这些问题在短期内难以解决的地市，在市级统筹推行初期可以考虑先建立医疗保险调剂金制度，实现全市范围内医疗保险关系的顺利转移，再逐步过渡到“统收统支”。

（二）多措并举确保“调剂金”模式顺利转型

1.必须明晰各级政府的责任界限。市级政府负责统筹协调有关部门制定全市统一的医疗保险政策，完善管理举措，管好用好基金；县（区）政府负责执行全市统一的政策，做好医疗保险扩面、基金征缴、费用清欠与待遇支付等方面的工作，确保基金应收尽收，合理使用。

2.在市内建立统一的医疗保险基金预算管理制度以及考核奖惩办法。将基金预算管理纳入对县（区）政府年度综合考核内容。对完成预算管理任务的县（区）可通过基金调度确保其辖区内参保人待遇支付；对未完成预算管理任务、因管理不善造成基金收支缺口较大的县（区），同级政府负“兜底”责任。

3.成立市级统筹基金运行监管的专门机构，负责全市医疗保险收支预算审批、监督基金收支预算执行情况以及全市“两定点”的管理与考核工作。实现基金统收统支管理，县（区）医保经办机构因只承担筹资责任，不承担管理责任，对基金风险的自主控制意识降低，由此可能导致在基金征缴中力度不够,在基金支付上把关不严、管理松散。

（三）健全体制机制，促使“统收统支”模式走向完善

1.建立并完善基金征管和支出的良性运行机制，切实提高基金管理和使用效率。一是完善基金征缴稽查制度，确保基金应收尽收。从经办管理方面，加大对医保基金征缴的稽核力度，加强与各险种社保经办机构之间的横向联系，与社会保险整体稽核工作相配合、形成合力，重点稽查用人单位申报的缴费人数和缴费工资基数是否真实，从源头上杜绝医保基金流失现象的发生；从外部监督方面，建立医疗保险公众举报奖励制度，通过媒体进行广泛宣传，形成以广大职工为主体的医疗保险缴费监督机制。二是依托信息化管理手段，建立基金风险预警机制，把基金运行的风险点降到最低。在统筹区内建立统一的医保信息管理系统，通过模块设置，建立相应的医保费用动态监测指标体系，对医疗费用的支出实施技术指标监控，及时控制不合理费用支出。

2.尽快实现医保经办机构市级垂直管理。《中华人民共和国社会保险法》明确规定：“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点”。建议在全市建立一个医疗保险事务管理经办机构,各县（区）设立派出机构,全市经办机构的编制、人员统一由市级政府核定,日常工作经费统一由市财政列支,实现市级对“人、财、事”的统一管理。对医保基金管理实行“一级结算”，县（区）征收的基金直接进入市级收入户；业务“分级经办”， 县（区）分支机构负责前台业务操作，市级经办机构负责内部业务管理和基金财务管理等，从而降低业务经办的管理成本，最大限度地发挥医保基金在全市范围内调剂使用的功能和保障作用。

[1]林毓铭.完善养老保险省级统筹管理体制的思考[J].市场与人口分析，2007(4)

[2]褚福灵.统筹上移：养老保险要解的“死扣”[J].中国社会报，2006

[3]张利军.我国提高养老保险统筹层次的改革路径与发展方向探讨[J].理论与现代化，2009(4）

Research on Medicial Insurance Fund Management of Social Pooling at Municipal-level——On Reality, Difficulty, Implementation Path and Future Development

Changan Qiu,Yan Tian,Lipo Su(Chengde Human Resource and Social Security Bureau, Chengde, 067000)

We believe that improve the overall level of medicial insurance funds is the core and key of the pooling level of medical insurance. But in practice, we fi nd improve the pooling level of medical insurance that involves the vested interest readjusting. It is difficult to implement. In this study, we try to discuss the implementation path and the future development of the management of municipal co-ordinate funds,through comparing and analyzing the two models of management of municipal co-ordinate funds, and provide reference for breaking the management problems of municipal co-ordination fund.

medicial insurance, social pooling at municipal-level, fund, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.9

2010-12-24

裘长安，承德市人力资源和社会保障局副局长，主要负责医疗保险管理工作。