临床输血过程管理

◆李乃鱼

李乃鱼

宝鸡市中心血站 陕西 宝鸡 721006

质量管理强调过程管理。在质量管理要素中，过程处于核心地位，所有活动都必须通过过程来执行或实现［1］。临床输血质量管理过程分大过程和小过程。大过程是指从采供血机构与医疗机构交接安全血液开始至患者输血后疗效评估的全过程，按工作岗位可分为4 个过程(4条主线) : 管理者执行输血过程、医师执行输血过程、输血科(血库) 技术人员执行输血过程、护士执行输血过程。大过程下分小过程和若干子过程。临床输血过程管理是确保输血安全的重要前提。

1 管理者执行输血过程

此过程可能的风险包括: (1) 资源配置不能满足工作需求导致输血医疗纠纷; (2) 技术培训、过程控制、监督管理及法规等执行不到位导致输血医疗纠纷。质量控制措施如下:

1.1 组建临床输血管理委员会

委员会成员由分管院长、质量主管部门负责人、业务主管部门负责人、临床输血相关科室主任或负责人等组成。其职责为: (1) 实施《临床输血技术规范》［2］，制定本单位临床用血管理规程。(2) 与相关部门协调解决特殊血液品种的供应。(3) 委派专人与有关部门联络，确保晶体液、人工合成胶体液和其他血液替代品的供应。(4) 指导制定本单位临床输血规程文件。(5) 指导临床输血相关人员的培训。(6) 监督、控制、检查本单位血液的使用情况。(7) 调查和处理严重输血不良反应和相关性疾病。(8) 按照《临床输血技术规范》要求，积极参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研等。

1.2 建立输血科(血库)

根据医疗机构临床输血需求，二级以上医疗机构应建立独立的输血科(血库) ，二级以下可建立贮血室。其是为临床输血科室提供服务的专业部门，主要职能有: (1) 医疗机构临床输血计划申报; (2) 临床输血技术指导和实施; (3) 确保贮血、交叉配血和安全、有效的输血措施的执行等。

1.3 建立健全质量管理体系

在以分管院长为首的临床输血管理委员会的领导下，质量主管部门、业务主管部门及医疗、护理和输血科(血库) 人员共同参与，按照《中华人民共和国献血法》［3］、《医疗机构临床用血管理办法》［4］及《临床输血技术规范》［2］等的要求，确定统一的质量方针和质量目标，建立完善的临床输血质量管理体系，定期进行内部审核和管理评审，确保体系的有效运行和持续改进。

1.4 人力资源管理

输血过程的具体执行者是医疗、护理和输血科(血库) 技术人员，管理者应配备满足工作需求并经培训合格的人力资源。受血者输血前评估必须由已取得执业资格的临床医师执行; 采血人员应具有护理执业资格，且接受过血标本采集运送技能的培训; 输血科(血库) 技术人员应具备相应专业技术执业资格，且经过相关法律法规的培训。

1.5 配备设备设施

输血相关科室的建筑、设施应能满足业务工作开展需要。输血科(血库) 应配备专用贮血冰箱、取血箱、血型血清学专用离心机、显微镜、热合机、－ 200以下冰柜、计算机、酶标仪、洗板机等专用设备。输血相关科室应配备消毒设施，保证工作环境符合卫生学要求。输血科(血库) 实验室的温度和湿度应进行实时监测，配备安全设施，有空气及物体表面消毒设施。输血过程中产生的医疗废物应由专人交医疗机构相关部门处理［5］。输 血 科(血 库) 应 备 有 安全、有效的应急供电设施。

1.6 加强设备、物料控制

输血科(血库) 的贮血设备、实验仪器、实验试剂、基本耗材等，及护理部门的采血器材、输血器、临床紧急抢救药品、器材等，均应进行规范化管理，确保其符合质量要求并满足应急需要。关键仪器设备在新进或大修后应进行确认，确保其符合使用要求。输血相关科室应制定关键仪器设备的标准操作规程，记录日常使用情况，并制定维修、保养和校验制度。

1.7 输血过程方法控制

输血过程中，程序、规程、方法、技术标准等必须符合法律法规要求。各相关科室必须严格按照质量管理体系文件要求进行输血活动;对血液的预定、入库、贮存、发放、检测、输注、监护、不良反应处理及疗效评估等全过程进行监控。过程控制主要体现为过程活动控制，具体包括谁负责、做什么、为什么做、何时做、何地做和怎么做。

1.8 积极开展输血新技术

输血新技术可提高输血技术水平，保证输血质量。管理者应积极开展输血新技术的应用和研究。如自动化血型检测系统，不但提高了工作效率，而且实现了标准化、自动化，减少了人为差错; 血细胞单采治疗技术、分子生物学技术、血液预警系统、患者身份识别技术、电子交叉配血等的不断出现和发展，对输血过程的质量管理有积极的促进作用。

目前，抗肥胖的重要研究思路是抑制脂肪细胞增殖、前脂肪细胞的增殖与分化。在分化为脂肪细胞的过程中，细胞数量增多、体积增大以及脂肪增多[8]。分化的脂肪细胞在糖和脂的代谢中具有重要的作用[9]。脂肪堆积是肥胖发展的关键步骤，控制这一步骤将能有效控制肥胖的进展，而且肥胖病理生理的核心过程就是脂肪的过度沉积[9]。3T3-L1前脂肪细胞在体外诱导脂肪堆积[11-12]，分化为成熟的脂肪细胞，是目前国际上公认的研究脂肪沉积过程的细胞株，被广泛用于药物抗肥胖活性机制研究[13]。

2 医师执行输血过程

此过程可能的风险包括: (1) 选择的血液不适用于患者; (2) 因无同型血液输注而延误治疗，甚至导致患者死亡; (3) 可能导致不良反应或感染经血传播疾病。质量控制措施如下:

2.1 输血前评估

应根据患者临床表现及实验室检查结果对其进行评估，决定是否需要输血及选择何种血液成分最适合。评估原则是: 在替代方法不能治疗或缓解患者病情，且不输血可能危及患者生命或影响预后时，方可采取输血治疗。目前认为输血的主要目的有二: 一是提高血液携氧能力; 二是纠正凝血功能障碍。

2.2 输血前告知

患者享有接受输血治疗知情权。在决定输血治疗前，经治医师应向患者或其亲属履行告知义务，征得其同意并在《输血治疗同意书》上签名后方可输血。无自主意识且无亲属签名患者的紧急输血，应以患者最大利益为原则，输血治疗方案报业务主管部门批准后实施并记入病历。知情权应遵循原则为: (1) 输血是自愿的; (2) 患者有权知道输血的必要性、风险及可能的替代方法(如自体输血等) 。

2.3 输血申请

2.3.1 常规输血 一旦做出输血决定，经治医师应逐项填写《临床输血申请单》(简称《申请单》) 。《申请单》由主治医师核准并签名，连同受血者血标本送交输血科(血库) 备血。凡资料不全，特别是缺乏输血史、已婚女患者缺乏妊娠史或无主治医师以上签名的《申请单》，均应退回临床科室补充，不得迁就。临床一次用血、备血量超过200ml 时，应履行报批手续，经输血科(血库) 医师会诊，由科主任签名后报医务处(科) 批准(急诊用血例外)［4］。受血者在输血前应做ALT、HbsAg、抗－HCV、抗HIV、梅毒螺旋体抗体等检查，结果贴于病历中。发热患者应将体温降至38℃以下方能输血。

2. 3. 2 急诊输血 急诊输血是指为抢救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。急诊输血应尽快建立静脉通路，同时采集血标本以便配血。有多名医务人员处理一批创伤患者时，应指定一名医师负责血液申请并与输血科(血库) 联络。每位患者的血标本及《申请单》应有唯一性编号。《申请单》及血标本应尽快送输血科(血库) ，并在右上方标明“火急”或“紧急”字样，禁止口头医嘱申请用血。创伤引起的急诊输血患者应在输血前留取血标本，做经血传播疾病指标的检测，记录采集日期及时间，《申请单》上注明“结果待报”，检验结果报告入病历。急性失血患者应用液体复苏，补液扩容后收 缩 压 如 能 维 持 在 10. 66kPa(80mmHg) 左 右 可暂 时 不 输 血［6］。低血压、急需手术的患者应尽快送手术室，由手术室申请输血。病情火急且不知患者血型时，输血科(血库) 应在10 ～15min 内发出第一袋未经交叉配血的O 型悬浮红细胞(O 型红细胞必须反定型相符) ，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验; 然后尽快鉴定供受者血型，并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液。若病情紧急，输血科(血库) 应在30min 内发出经血型鉴定及凝聚胺法主侧交叉配血试验相合的悬浮红细胞。若ABO和RhD 同型血液贮存量不能满足紧急输血需要，应根据《紧急非同型血液输注管理规程》进行相容性输血。同时，要求输血科(血库) 及时与采供血机构联系，尽快供应与患者同型相合的血液。对于RhD 阴性和其他稀有血型患者，应采用自体输血、同型输血或配合性输血［2］。急诊抢救患者紧急输血时，RhD 检查可除外。患者为RhD 阴性，未检测到抗－D，如需紧急输血又无同型血时，男患者及无生育需求的女患者可输RhD 阳性血，但应向患者及其家属说明并征得同意。患者为RhD 阴性，且为有生育能力的妇女(包括女童) ，在不立即输血会危及患者生命时，应本着生命第一的原则，施行配合性输血(即先输RhD 阳性血抢救) 。RhD 阴性患者需输注血浆及冷沉淀时，RhD 血型可忽略。

2.4 输血后疗效评估

输血后由经治医师及时评估输血治疗效果，调整输血方案。如急性失血或慢性贫血患者输注红细胞后，缺氧状态是否改善，血红蛋白是否达预期水平; 凝血功能障碍患者输注新鲜冰冻血浆和(或) 冷沉淀后，出血是否停止，凝血指标是否改善等。对于未达输血治疗效果的，要查找原因，消除影响因素，积极治疗原发病。对于某个科室、某个时间段或某种特定的疾病，医师可对输血治疗效果进行整体评估，以总结经验，不断提高临床输血水平。

3 输血科(血库)技术人员执行输血过程

此过程可能的风险包括: (1) 临床血标本不符合要求; (2) 发错血，错定ABO 和RhD 血型; (3) 漏检ABO 以外的不规则抗体; (4) 紧急情况下，ABO 和RhD 同型血不能满足临床需求，不输血则会危及患者生命; (5) 紧急非同型血液输注(相容性输血) 得不到患者亲属的认同。质量控制措施如下:

3.1 按计划预约血

输血科(血库) 应对往年用血资料进行统计分析，制定全年用血计划，向采供血机构预定每月、每周用血量。建议血型比例按A: B: O: AB大约2.5:2. 5: 4: 1 贮存(基本库存量) 。应设定存量基本警戒线，遇突发事件用血量短时间激增时，应启动突发事件应急用血预案。

3.2 血液库存管理

血液入库前要认真核对验收，包括运输条件、物理外观、血袋封口及包装是否合格、标签填写是否清楚齐全等。核对验收完毕后，双方签名确认。入库血液按A、B、O、AB血型分别贮存于血库专用冰箱，并有明显标识。贮血冰箱严禁存放其他物品。冰箱应定期消毒，并实施温度监控。配血合格后，由医护人员到输血科(血库) 取血。发血时，双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、门急诊/病房、床号、血型、拟发出血液血袋标识码(唯一性)和血型、血液有效期及配血试验结果、保存血外观等。准确无误且经双方共同签字后，方可将血液发出。血液发出后不得退回。

3.3 输血前检验

3.3. 1 血标本管理 (1) 由医护人员或经培训并授权的专业人员将受血者血标本与《申请单》送交输血科(血库) ，双方逐项核对并签收。血标本不符合接收条件时，必须重新采集。血标本符合要求后，输血科(血库) 工作人员与送检人员应核对《申请单》和血标本标签，双方签名确认。(2) 受血者血标本需是输血前3 天之内的，或者能够代表患者当前免疫学状态的。如果患者最近的红细胞输注发生在24小时之前，现又要输注红细胞，应重新采集并行交叉配血试验。患者需反复输血时不必每天采集血标本，但应每隔3 天进行一次红细胞不规则抗体筛选，随时了解是否有新的红细胞不规则抗体产生。(3) 献血者血标本由输血科(血库) 技术人员从与血袋相连的血液留样管中获得，应保持血标本试管标识与血袋标识的一致性，防止取样差错。(4) 输血科(血库) 技术人员应按照不同检验项目对血标本分别进行离心处理。(5) 对不能及时检测和已完成检测的血标本，输血科(血库)技术人员应按要求进行保存，对检测完成且保存期满的血标本应进行正确地销毁处理。

3. 3. 2 相容性检测 坚持对受血者和献血者进行正反定型，并常规检测受血者RhD 血型。血型鉴定无误后，方可进行交叉配血试验。交叉配血试验完全相合，应在血袋上贴上相容性标签，内容包括受血者姓名、床号、病历号、血型、交叉配血试验结果等。血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染、操作中加错血标本或试剂、离心速度过慢或过快、细胞与血清比例不当等。血型鉴定和交叉配血试验应由一人操作，且有复核制度，实验中由两人互相核对。一人当班时，完毕后自己复核(如配血时用凝聚胺法，复核时用盐水介质法再做一遍) 。在报告单上应加盖“已复核”印章，签名后方可发出。

3.3.3 发血核对 医护人员到输血科(血库) 取血，不得由患者亲属取血。发血者与取血者必须严格进行核对并签名确认，尤其应确认受血者血型与配血报告单上的血型是否相符。

3.3.4 紧急非同型血液输注 坚持输注经交叉配血试验主侧配合的红细胞，不输全血，并给患者及其亲属说明相容性输血的相关知识。

4 护士执行输血过程

此过程可能的风险包括: (1) 未认真核对受血者身份; (2) 拿错血;(3) 出现严重输血不良反应; (4) 血液在室温下放置太久导致细菌污染或某些成分丧失活性; (5) 血液输注方法不当导致疗效降低。质量控制措施如下:

4.1 血标本采集

给每位患者佩戴腕带(环) ，腕带上有患者信息。采集血标本前，仔细核对《申请单》与患者腕带资料是否一致; 采集血标本时，呼唤患者姓名;采血后，必须在离开患者床边之前在试管上贴上标签。

4.2 血液输注与护理

4.2.1 输血前核对 输血前，由2名医护人员核对《交叉配血报告单》及血袋标签内容; 检查血袋及血液颜色，准确无误后方可输血。输血时，由2 名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与《交叉配血报告单》相符，再次核对血液，用符合标准的输血器输血。

4.2.2 血液输注 取回血液应尽快输注，不得自行贮存。血液发出后，原则上不能退回，如因故未能及时输注，应在正确的保存条件下贮存。血液离开输血科(血库) 超过30min，有任何痕迹表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应当报废。输血前应用生理盐水冲洗输血管道。连续输注时，同一输血器连续使用超过5h 应更换。输血速度应先慢后快，然后根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。如出现异常，严格执行输血不良反应及经血传播疾病管理程序。

4.2.3 输血时间限制 全血或红细胞应在离开冰箱后30min 内开始输注，一袋血要在4h 内输注完毕(室温过高时应适当缩短时间) 。血小板收到后应尽快输注，1 个治疗量的单采血小板要在20min 内输完。新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后应尽快输注，要以患者可耐受的较快速度输注，一般20ml 血浆在20min 内输完，IU 冷沉淀在10min之内输完。

4.2.4 血液加温 一般输血不需要加温。如输血量较大，可加温输血肢体以消除静脉痉挛。需加温情况有: (1) 大量快速输血，成人＞50ml/(kg. h) ，儿童＞15ml(kg. h) ;(2) 婴儿换血; (3) 患者体内有高效价冷凝集素。血液加温时，应使用专用加温器，不得在装有热水的容器中加温。

4.3 输血过程监护

输血过程由护士监护。一旦出现输血不良反应，护士应立即减慢输血速度或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，报告经治医师或值班医师。医师应及时治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为非溶血性发热反应应停止输血，轻度过敏反应应减慢输血速度，并给予解热镇痛剂或抗组胺药物治疗，必要时行静脉注射肾上腺皮质激素治疗。疑为溶血性或细菌污染性输血反应应立即停止输血，及时报告上级医师，在积极抢救的同时，做好以下核对: (1) 核对《申请单》、血袋标签、交叉配血试验记录; (2) 核对受血者及献血者ABO血型、RhD 血型，用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本、新采集受血者血标本、血袋中剩余血血标本重做ABO 血型、RhD 血型、红细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验; (3) 如怀疑细菌污染性反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;(4) 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白; (5) 必要时，溶血反应发生后5 ～7 小时检测血清胆红素含量。

［1]徐从喆，范 洁，孙 忻. 卓越绩效模式下的医疗机构过程管理［J］.中国卫生质量管理，2007，14(2) :36 －39.

［2]中华人民共和国卫生部. 临床输血技术规范［S］.2000.

［3]全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国献血法［S］.1998.

［4]中华人民共和国卫生部. 医疗机构临床用血管理办法(试行) ［S］.1999.

［5]王瑞臣，郭丽敏，杨又力. 医疗废物分类管理的过程质控［J］.中国卫生质量管理，2008，15(2) :36 －38.

［6]杨天楹，杨成民，田兆嵩. 临床输血学［M］.北京:北京医科大学出版社，1993.12.