入院记录书写缺陷分析及建议

◆王书抗 高 华 李焱莎

王书抗 高 华 李焱莎

陕西省结核病防治院(陕西省第五人民医院) 陕西 西安 710100

病历质量是医疗质量的重要组成部分［1］，是医院整体医疗质量与医师个人医疗水平的具体体现。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查等获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录［2］。入院记录的书写质量，直接影响病历的整体质量。

1 入院记录书写缺陷现状

自2009 年9 月开始，每月中旬由一名主任医师(返聘的退休主任医师) 对运行病历进行督查，每位医师随机抽取2 份运行病历，发现问题及时反馈并纠正，对其他病历举一反三; 每月下旬各科室随机抽取归档前的终末病历10 ～12 份(每位医师3 ～4 份) 进行质量考评，发现问题及时反馈并整改。病历质量督查及考评标准参照陕西省卫生厅2007 年下发《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》［3］。

截止2010 年12 月，共查阅病历2 113 份(运行病历1 006 份，终末病历1 107 份) ，入院记录出现缺陷736 份，占34. 83%。现就入院记录中对病历质量影响较大且出现频次较高的缺陷分析如下。

1.1 主诉描述缺陷

主诉是促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间［3－4］。主诉描述缺陷104 份，占4. 92%。常见缺陷有二: 一是医师分不清他科疾病与本科疾病，导致主诉出现较大偏差。如一老年患者因“晕厥”就诊于外院，在住院检查中发现肺部有“斑片状、片絮状增密影”，疑“肺结核”，经治疗(针对“晕厥”的治疗) 好转，建议转结核病专科医院进一步检查治疗。接诊医师写的主诉是“晕厥2 周，低热半月”。这个主诉与患者诉求相差甚远。首先，晕厥为“短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒”［5－6］，这种症状不可能持续2 周; 其次，患者本次就诊目的并非因为晕厥而疑似“肺结核”就诊，接诊医师应追询患者在“晕厥”前后有无发热、咳嗽、咯血、胸痛等肺结核相关症状及演变过程。二是以疾病诊断名称为主诉。如“胸膜炎病史20 余天”; “胸膜炎病史8 月，胸痛1 周”; “肺结核病史6月，左侧胸痛10 天”; “咳嗽咳痰10年，肺结核病史10 年，加重3 月”等。以疾病名称为主诉常常会造成先入为主的偏见。如前3 则主诉反映的疾病一般是经外院诊断正在治疗，疗效不佳或疗程即将完成又出现新症状，对原诊断产生怀疑寻求进一步检查和治疗，在疾病性质上有较大的不确定性，需经进一步检查确诊或排除其他诊断。同时，以疾病名称为主诉，在很大程度上即确认了患者入院前的诊断，这是不妥的。如后1 则主诉从前半部分来看是一个“慢支”患者，后半部分又给出了“肺结核”的结论。此患者到底是“慢支”还是“肺结核”，还是在“慢支”的基础上合并了“肺结核”? 虽然“慢支”和“肺结核”有共同点，但却是性质完全不同的两种疾病，有各自不同的病变特点。根据《病历书写基本规范》要求，除一些特殊疾病外，原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉［3］。

1.2 现病史书写缺陷

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等的详细情况，应按时间顺序书写，书写时应围绕主诉详细描述［3－4］。现病史书 写 缺 陷53 份，占2. 51%。常见缺陷有三: 一是现病史描述与主诉分离。如主诉为“咳嗽、发热伴胸闷、气短1 月”，现病史描述的是腹胀、腹痛、纳差等消化系统问题。二是现病史描述的起始时间与主诉不一致。如主诉为“咳嗽3月余”，现病史描述为“患者17 岁时”(按照患者入院年龄推算到27年前) 。又如主诉为“咳嗽、咳痰2月”，现病史为“2 月前因咳嗽、咳痰在我院确诊‘肺结核’收住院。给予3HRZPK/6HR(方案) 抗痨治疗2 月，病情好转出院，现为进一步巩固治疗再次来我院，门诊以‘肺结核’收住院。自患病来，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳差，大小便正常”。这段现病史至少存在3 个缺陷: (1) 从现病史描述病程来看，远远超过了主诉“2月”的时限; (2) 再次入院前在院外治疗时间、病情变化、再次入院原因等未描述; (3) 现病史与主诉存在矛盾，主诉描述为“咳嗽、咳痰2 月”，现病史描述为“无咳嗽、咳痰”，不能自圆其说。三是现病史描述过于简短，患者疾病发生、发展演变过程等叙述不清; 或现病史过于冗长，病情记录无头绪、无重点，反映出经治医师对患者的整体病情思路不清晰。

1.3 主诉、现病史与主要诊断(第一诊断)分离

主诉、现病史与主要诊断应该是统一的。主要诊断是患者本次就诊的主要目的，主诉、现病史应围绕主要诊断疾病所表现的症状、体征及检查结果在发生、发展或治疗中的演变过程进行叙述。主诉、现病史与主要诊断分离36 份，占1.7%。如: 主诉为“咳嗽、发热伴胸闷、气短2 月”，第一诊断为“颈淋巴结核”; 主诉为“发现腹部包块2 月”，第一诊断为“颈淋巴结核”; 主诉为“腹胀伴腹痛1 月”，第一诊断为“结核性胸膜炎”等。这种主诉、现病史与主要诊断相离甚远的描述严重影响了病历的真实性。

1.4 初步诊断/入院诊断不完整

初步诊断/入院诊断是指经治医师或主治医师根据入院时的检查情况综 合 分 析 做 出 的 诊 断［3－4］，应完整、准确且主次分明。初步诊断/入院诊断不完整139 份，占6.58%。常见缺陷有四: 一是诊断不完整。如: 诊断“粟粒型肺结核”(Ⅱ型) ，缺急性、亚急性还是慢性; 诊断“淋巴结核”、“腰椎结核”，缺病变部位; 诊断“慢性支气管炎”，缺急性发作期、临床缓解期还是慢性迁延期等。二是诊断不准确。如Ⅰ型呼吸衰竭低氧血症患者，诊断为“低氧血症”，完整、准确的诊断应为“Ⅰ型呼吸衰竭，低氧血症”。三是主次颠倒。如在肺结核合并结核性胸膜炎或其他肺外结核的情况下，第一诊断应为肺结核，其次才是结核性胸膜炎或其他肺外结核，但在一些病历中往往主次颠倒。四是在难以确定诊断的情况下，应以患者当时最突出的症状或体征冠以“待查”或“待诊”，如“咳嗽或咯血待查”，但一些医师往往冠以某病名待查，如“肺结核待查”、“胸膜炎待查”，这些都是不规范的。

2 原因分析

《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料［7］。病历中的任何一个缺陷，一旦遭遇医疗纠纷，都可能成为不利于医方的证据，从而使自己及单位陷入被动局面。因此，规范入院记录的书写非常重要。

从入院记录书写缺陷来看，主要有三方面原因: (1) 病历书写者责任心不强，粗心大意，完成文稿后缺少检查。如主诉为“咳嗽、发热伴胸闷、气短1 月”，现病史描述的是腹胀、腹痛、纳差等消化系统的问题; 主诉为“咳嗽3 月”，现病史从“患者17 岁时”进行描述; 主诉为“发现腹部包块2 月”，第一诊断为“颈淋巴结核”等，只要稍加检查，就很容易发现并得以纠正。(2) 病历书写者功底不深，专业知识浅薄，语言、文字表达能力欠佳。如一些医师分不清他科疾病与本科疾病，导致主诉出现较大偏差; 主诉为“咳嗽、咳痰10 年，肺结核病史10 年，加重3 月”，让人看了很迷茫，不能由主诉推导出第一诊断; 一些现病史过于简短，患者疾病发生、发展的演变过程叙述不清，或过于冗长，病情记录无头绪、无重点等，凸显了病历书写者的技能缺陷。(3) 病历书写者法律意识淡薄，对病历的重要性缺乏认识或认识不足。青年医师对病历在遭遇医疗纠纷或医疗诉讼时作为证据的重要性缺乏认识或认识不足，不能把病历书写和相关法律法规联系起来，在书写病历时缺乏严谨、认真的态度。

3 建议

3.1 落实岗前培训，强化书写技能训练

病历书写人员大多为新招聘的青年医师或进修医师，尽管他们经过了病历书写的专业培训［8］，但从学校到医院发生了质的飞跃，角色的改变需要一个适应过程。因此，医院职能管理部门在对新招聘医师实施岗前培训时，应把《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等作为培训的重要内容，使他们掌握《病历书写基本规范》，认识到病历的重要性。同时，应要求他们不断学习巩固基础知识，训练病历书写技能，还应具备丰富的人文知识与良好的语言艺术［9］。

3.2 强化带教老师和科主任的责任心，把好病历出科关

新的医学生进入临床后，带教老师(包括科主任) 的指导与引导不可缺失。学生写的病历需经带教老师的批阅修改后才能作为正式病历进入运行，病历在出科前需经科主任审阅无误后才能入病案室归档。病历首页上的科主任签字不能只是为了应付检查，签字者必须对整份病历的书写和内容负责。但现实情况是，带教老师因忙于处理病人而没有时间给予审阅就匆匆签名; 科主任也因忙于其他事务疏于审察而草草签名。这两个环节把关的缺失，一是使病历缺陷不能被及时发现而得以纠正，二是贻误了学生的进步和成长。因此，医院职能管理部门应把带教老师(包括科主任) 的正确指导纳入目标管理，保证责任不缺失，从而使病历书写质量持续提高。

［1]罗 旭，张 璠，张红雁，等. 透过病历质控看科室质控小组的作用［J］.中国卫生质量管理，2009，17(5) :24 －26.

［2]中华人民共和国卫生部. 病历书写基本规范［S］.2010.

［3]陕西省卫生厅. 陕西省医疗机构临床基础质量考评标准［S］.2007.

［4]陕西省卫生厅. 病历书写规范［S］.2005.

［5]邝贺龄，胡品津主编.内科疾病鉴别诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2007.981.

［6]李冬祎，刘凤奎.晕厥［J］.中国医刊，2010，45(12) :83.

［7]中华人民共和国侵权责任法［S］.2010.

［8]胡晓星，梁金凤.临床实习与病历书写实践［J］. 中国病案，2010，11(1) :18 －19.

［9]张宇燕. 实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策［J］. 中国病案，2011，12(3) :22.