第三方医疗质量监管体系的探索与实践:基于海南省医院评鉴中心的研究*

◆董四平 马丽平 梁铭会

董四平 马丽平 梁铭会*

卫生部医院管理研究所 北京 100191

医疗质量监管长期以来一直是我国卫生管理的薄弱环节，传统的医疗质量监管基本是运动式监管，缺乏长效机制。这一问题的成因来自多个方面，但监管力量薄弱无疑是主要原因之一。如何在现有条件下提高医疗质量监管能力，既是新一轮医药卫生体制改革亟待解决的问题，也是卫生行政部门转变政府职能、加强公共管理能力和提高行政效率的客观要求。为解决医疗质量监管力量薄弱的问题，一些省市卫生行政部门积极探索并取得一定成效。本研究通过对海南省医疗质量监管体系的案例研究，探讨适合我国国情的第三方医疗质量监管体系。

1 海南省医疗质量监管体系概述

海南省医疗质量监管机构主要分两类: 一类是外部监管机构，包括卫生行政部门、医院评鉴暨医疗质量监管中心、卫生监督总队、社会医疗保险和新型农村合作医疗经办机构、各类学会和协会等; 另外一类是医疗机构内部职能科室和部门，主要包括医务、护理、质量控制、院内感染等部门。与国内其他省市相比，海南省的特色和创新之处在于成立了相对独立的第三方机构，即海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心(以下简称“评鉴中心”) 。

海南省卫生厅对其进行了充分的授权，使其成为相对独立于卫生行政部门的第三方组织。中心机构设置具有“两不设”的特点。即单位和领导不设行政级别，员工不设行政、事业编制，迈开了医院管理政事分开、政府职能转变的重要一步。海南省评鉴中心的职能和任务包括以下8 个方面: (1) 制定、修订海南省医院评鉴、医疗质量评价等标准和细则; (2) 负责实施全省医院评鉴工作; (3) 负责实施全省医院质量评价和监管; (4) 医疗服务信息的收集和发布; (5) 全省医院管理与政策及发展咨询、研究; (6) 全省医院“四项”准入前的可行性论证; (7) 全省医院管理干部培训;(8) 与海内外相关专业机构的交流与合作。

从海南省评鉴中心的建立和工作职能来看，海南省初步构建了基于第三方组织的医疗质量监管体系，这是其最大的特点和特色。

2 海南省医院评价与医疗质量监管体系

2.1 评价主体和程序

海南省医疗质量评价的主体主要是评鉴中心。其评价程序是卫生厅委托评鉴中心对医疗机构进行评价，中心组织专家对医疗机构进行评价，然后将评价结果报卫生厅，卫生厅审查核实后发布。

2.2 评价内容和标准

2008 年4 月，评鉴中心组织专家制定了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》，经卫生厅批准后，在全省医疗机构贯彻落实。该标准总分为300 分，分别从16 个结构面实现对医院的评价。这16 个方面的内容和权重分值分别是:(1) 服务流程(60 分) ; (2) 临床业务(50 分) ; (3) 急 救 能 力(18 分) ;(4) 重症救治(15 分) ; (5) 新生儿科(4 分) ; (6) 护理(20 分) ; (7) 药剂科(15 分) ; (8) 放射科(12 分) ;(9) 检验科(12 分) ; (10) 病 理(12分) ; (11) 超 声 科(2 分) ; (12) 临床输血(8 分) ; (13) 血液透析(8分) ; (14) 院内感染(12 分) ; (15)管理教育与培训(20 分) ; (16) 其他(32 分) 。

2.3 评价人员的选拔

医疗质量评价人员的选拔是公平、公正实施评价的基础和关键。海南省评鉴中心建立了医院评鉴评价专家库，包括180 名专家，其中省外20 名，省内160 名。这些专家是按标准严格挑选的，全部为正高职称专家。另外，评鉴中心还在评价专家库的基础上建立了评鉴委员制度。

2.4 评审费用

由于评鉴中心不是事业编制，所以没有经费预算。但海南省卫生厅非常支持中心建设，在建设初期，经费困难的情况下，海南省卫生厅从业务经费中挤出一些经费支持中心建设。对评鉴中心在财务上实行项目管理，根据中心的工作项目付费，不发人头经费。评鉴中心在医疗机构评审过程中，基本不向医院收取评审费用。海南省卫生厅计划将来将评鉴中心直接纳入财政预算，直接从财政列支。

3 对海南省医疗质量监管体系的评价

3.1 特色与创新

3.1.1 基于“第三方”的医疗质量监管模式 传统的医疗卫生体制存在“政事不分、管办不分”的弊端，导致对医疗行业和医疗质量监管的缺位、越位和不到位。如何构建科学的管理体系，必须借助第三方的力量。基于以上原因，海南省建立了评鉴中心，将一部分政府对医院的监管权力授予评鉴中心，使卫生行政部门对医院的评价和监督从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化监管。

海南省医院评鉴中心类似于“第三部门(Third Sector) ”，其概念与非营利性组织(NPO) 或非政府组织组织(NGO) 接近，一般情况下可互换使用这些概念［1］。公共管理理论和国外实践表明，非营利性组织既不象追求利益最大化的企业，也不象以强制方式实行社会管理的政府，其能够补充因市场缺陷和政府失灵所造成的社会福利缺损［2］。非营利性组织在承担公共事务时有着独特的功能优势，能够兼顾公平与效率，具有创新性、灵活性和适应性。通过实地调研，研究者初步证实海南省医院评鉴中心体现出非营利性组织的优势和特色。

3. 1. 2 海南省医院评价标准的特色 海南省制定的《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》具有以下特点: (1) 标准体现了医院管理的新理念和新思想。在以往卫生行政部门主导的医院评价中，政府以行政手段进行评价，而海南省医院评鉴中心更多的是以标准体系和现代管理工具进行评价。评鉴中心秉承“新理念、新观念、新模式、新流程、新方法”等五新指导思想，在充分借鉴卫生部《医院管理评价指南》、中国医院协会相关标准、美国JCI 医院评价标准和台湾医院评价标准等基础上，研发了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》。被评价的医疗机构普遍认为，海南省制定的标准结合了国际医院管理新理念，构建了创新性指标，标准的制定比传统标准更细致、更具体，因此也更具有可操作性。(2) 标准的导向性、工具性和动态性。海南省医院评价标准突出了标准的导向性、工具性和动态性。第一是标准的导向性。标准的导向性是指评价标准要引导医院进行质量持续改进。有一句质量管理名言: “质量始于教育、终于教育”，即加强管理和培训是质量改进的基础。海南省标准在权重赋值方面，医院管理教育与培训部分高达20 分，体现了导向性，即强调教育和培训。第二是标准的工具性。工具性是指标准要为医院质量改进提供工具。与卫生部医院评审标准和医院管理年标准相比，海南省的标准突出了现代管理工具(如追踪方法学，品管圈，根本原因分析等) 的应用。第三是标准的动态性。动态性是指标要根据医院质量改进的具体情况实时调整。在权重分值方面，评分标准是动态的，每个周期可以进行相应调整。如做的好的方面相应权重可以下调，做的不好的则要提升分值。

3.1.3 第三方医疗质量监管模式初显成效 海南省医院评价标准制定出来后，已经在S 市和H 市部分医院进行了初步应用。根据实地调研情况看，卫生行政部门和医疗机构普遍对该模式持肯定态度。主要体现在以下几个方面:

首先，评鉴中心地位相对独立，与医院没有太多的利益关系，评鉴中心能客观公正的实施医疗质量监管。例如评鉴中心在对该省最大三甲医院的两个建设项目(器官移植中心、眼科医院) 进行评审后，否决了这两个建设项目。海南省卫生厅主要领导认为，这是一种非常值得注意的转变，如果是传统的卫生行政部门组织评审，是决然不会否决这两个项目的。

其次，评鉴中心具有高效率。管理学家彼得·杜拉克曾指出: 第三方机构不仅在功能上代替政府解决许多社会问题，而且其效能是政府的两倍［3］。评鉴中心的工作证实了这一观点。政府进行医疗质量监管的成本包括行政成本和专业成本两部分。行政成本是指进行医院评价时，要相应等级的领导干部成群结队地接待、汇报和陪同; 而评鉴中心带队去评价时，直接与医院职能部门接轨，只有专业成本。因此从某种意义上讲，非政府组织更具高效率。

第三，评鉴中心对医疗质量监管具有指导性。医疗机构普遍认为，评鉴专家和工作人员具有很高的评审水准和专业水平。评鉴中心主要专家都具有研究生学历，部分有留学经历，业务水平高，学术气氛较浓。

3.2 问题与困惑

3.2.1 评鉴中心是否是真正的第三方机构 海南省在医疗质量监督体系建设方面初步取得了令人关注的成绩。海南省卫生行政部门、评鉴中心、医疗机构和新闻媒体均将这些成绩的取得归功于评鉴中心独有的身份—第三方机构。那么，评鉴中心是真正的第三方机构吗?

第三方机构的显著特征在于其非营利性、非政府性、正式组织性、自治性、志愿性、透明性［4］。以下对照这些特征对海南省医院评鉴中心进行逐一分析: (1) 非营利性。该特征是非营利组织最重要的特征。就目前的情况看，评鉴中心的建立主要是在卫生厅拨付一些经费的基础上成立的，基本不向医院收取费用。海南省卫生厅主要领导表示，将来计划将评鉴中心直接纳入财政预算，允许中心开展医院管理培训和咨询业务，并允许中心有适当盈利。因此，目前该评鉴中心尚具有非营利性质，但这种性质具有不确定性。(2) 非政府性。评鉴中心是卫生厅委托授权省医院协会成立的，不设行政级别，不设事业编制，因此可以认为该中心具有非政府性。(3) 正式组织性。如前所述，评鉴中心是下属于海南省医院协会的，不具有法人地位，其内部管理体制和治理结构尚不完备，因此其组织性有待加强。(4) 透明性。透明性是非营利组织的重要特征，也是该类组织是否能公平公正履行职责的关键特征。海南省医院协会在组织内部运行流程中设置了“虚拟区隔带”。即担任各级各类医院领导实职的协会副会长不得参与评鉴中心的各项重大决策、内部事务、评鉴评价和监管活动。这项制度说明评鉴中心具有较强的透明度。(5) 自治性、志愿性。从评鉴中心的组织架构来看，该中心具有一定的自治性、志愿性。

综上所述，海南省医院评鉴中心已经具有非营利组织的基本特征，具备了第三方机构的雏形。本研究认为，海南省这种基于第三方机构的医疗质量监管体系值得借鉴。

3. 2. 2 海南省的经验是否可以推广 如前所述，海南省建立类似于第三方机构监管的医疗质量监督模式已取得初步成效，得到了卫生行政部门和医疗机构的高度认可。那么，这种监管模式是否可以推广到其他省份或地区呢? 评鉴中心主任认为，决定这一模式是否可以推广取决于3 个因素: (1) 政策导向问题。中共中央 国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要“建立信息公开、社会多方参与的监管制度。鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督”。因此，从宏观政策导向来看，建立基于第三方的医疗质量监督体系是具备政策环境的。(2) 卫生行政部门的理念。海南省卫生行政部门素有医疗卫生体制改革的“排头兵”之称。2001 年海南省在全国率先开展药品集中招标模式试点;2007 年4 月开始探索第三方实施医院评鉴暨医疗质量监管模式;2008 年10 月，在《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿) 》发布10 多天后，海南省出台了《关于深化海南省医药卫生体制改革、进一步发展医药卫生事业的实施方案(草案) 》。海南卫生行政部门的行政理念和魄力是探索和建立第三方机构医疗质量监管体系的基本因素。各地卫生行政部门应以新一轮医疗体制改革为契机，积极开展第三方机构医疗质量监管试点。(3)第三方机构的资质。海南省医院评鉴中心具有几个基本特点: 一是组织机构“去机关化”，机构成员“去官员化”，机构内部“去等级化”; 二是机构的专业化; 三是中心具有强大的专家支持系统。其他地区如果要开展类似的医疗质量监管工作，第三方机构的建立和专家库的建立是一项具有挑战性的工作。

4 启示

海南省案例研究的最大启示是: 第三方医疗质量监督体系是医疗质量外部监管的有效模式之一，在我国建立和实施该模式不仅具有必要性和重要性，并且具有可行性。以下结合非营利性组织理论，为完善第三方医疗质量监督体系提出建议:

4.1 建立真正的非营利性医疗质量监管机构

从上述分析可见，海南省医院评鉴中心虽然具备了非营利性组织的某些特征，但并非严格意义上的非营利性组织。为此，要围绕非营利组织的6 个特征加强建设，重点要完善以下两方面的建设: 一方面是非营利性。我们注意到，海南省医院评鉴中心的职能之一是“全省医院管理与政策咨询、研究”。海南省卫生厅主要领导同时表示，将来允许中心开展医院管理培训和咨询业务，并允许有适当盈利。这就产生了一个问题，如果评鉴中心一手主持不收费的评鉴和监管，另一手进行收费的培训和咨询，如何保证评鉴与监管的公平和公正性? 这种发展方向将会使其丧失非营利性特征。因此合理的做法是: 医院评鉴中心主要承担评鉴与医疗监督职能，将培训和咨询职能从中心的职责范围中剥离出来，交由新的机构去承担，从而建立真正意义上的非营利性医疗质量监管机构。另一方面是非政府性与正式组织性。为凸显第三方医疗质量监管机构的非政府性与正式组织性，第三方医疗质量监管机构应该在民政部门进行注册，可以注册为非营利性社会团体或民办非企业单位。同时第三方医疗质量监管机构应加强内部组织结构的建设和完善，可以建立理事会架构的治理结构，从内部治理结构上保障组织的公平性和透明性。

4.2 充分培育医疗质量社会评估机构

在讨论海南经验能否推广时，我们认识到如果其他省份要开展类似的医疗质量监管工作，第三方机构的建立和专家库的建立是一项具有挑战性的工作。受传统计划经济体制的制约，我国形成了“强政府、弱社会”的基本格局，非营利性组织和社会团体数量有限，而能承担医疗质量监管职能的社会评估机构更是凤毛麟角。为此，政府要致力于“市民社会”的培育，特别是卫生行政部门要引导和建立能够承担医疗质量监管工作的专业社会机构或团体，为实现第三方医疗质量监管体系创造条件。海南省医院评鉴中心是依托省医院协会成立的，而各级各类医学会尚未在医疗质量监督体系中发挥应有的作用。因此，如果其他省市拟开展第三方医疗质量监管模式的探索，应该充分发挥各级各类专业学会和协会的优势和作用，弥补非营利性专业组织不足的现实困难和问题。

4.3 加强对第三方医疗质量监管机构的投入

尽管海南省医院评鉴中心已经开始了1 年多的运作，然而在调研中发现，该中心的运营经费并没有稳定来源。其前期的运转基本是靠卫生行政部门的非正常拨付经费和省医院协会向会员医院收取一定会费维持的。海南省卫生厅计划将其直接纳入财政预算，并打算将来让该单位自行创收，这些做法能否成功仍然具有不确定性。国外非营利组织的成功运转经验表明，其运营资金来源于政府资助、社会捐赠和免税经营收入。结合我国的现实情况来看，免税经营收入对于医疗质量监管机构而言具有不合理性，因此加强政府资助和接受社会捐赠便成为第三方医疗质量监管机构经费来源的现实选择。因此，在推广此模式的过程中，卫生行政部门一方面要加强对第三方医疗质量监管机构的投入，另一方面应积极引导和通过制度激励吸引社会慈善资金进入到医疗卫生事业中来，为第三方医疗质量监督机构提供资金支持。只有这样才能使第三方医疗质量监管机构真正运转起来。

［1]王 名，贾西津. 中国NGO 的发展分析［J］.管理世界，2002(8) : 30 －45.

［2]郭国庆，刘彦平. 国外非营利机构的发展及其管理趋势［J］.北京行政学院学报，2003(4) : 50 －54.

［3]陈俊龙. 非营利组织的绩效管理［D］.上海:复旦大学，2003.

［4]陈振明. 公共管理学 一种不同于传统行政学的研究路径［M］.2 版. 北京:中国人民大学出版社，2003.

［5]俞可平. 治理与善治［M］. 北京:社会科学文献出版社，2000.