再生障碍性贫血的病因分析

吴兴国 李永萍 陈则文

(云南大理学院附属医院内三科 云南 大理 671000)

根据病因,再生障碍性贫血可以分为有先天性和后天获得性两大类。“先天性再生障碍性贫血”也称为先天性骨髓衰竭综合征,如Fanconi贫血,病因至今不明。“后天获得性再生障碍性贫血”,根据病因也可分为两种。一种属原因不明者,叫做“原发性再障”。另一种属能查明原因者,叫做“继发性再障”。

现将目前已知的主要病因分述如下。

1 化学因素

继发性再障中化学性致病因素占有较大比例,主要为苯及其衍生物和某些药物,如杀虫剂、工业用胶水及油漆等。

1.1 苯

苯及其衍生物对骨髓具有明显性毒性作用,可导致造血干细胞的核酸代谢异常和染色体畸变。慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓。苯具有挥发性,在工业生产及生活中都可发生中毒而致再障,特别是在很多乡镇企业中,由于不注意劳动保护,苯中毒有所增多。[3]从事染料、油漆、胶水、涂料、树脂、家具、鞋业、皮革加工、制药、农药、化肥等作业的工人可能长期接触苯。再障发病与接触苯的时间和中毒剂量个体间有较大差异。长期与苯接触比一次大剂量接触的危险性更大。苯中毒再障可呈慢性再障,也可呈急性再障,以后者居多。

1.2 药物

药物是最常见的导致再生障碍性贫血的原因。一般认为,凡发病6个月内有相关药物史,均应考虑药物因素。可能导致再障的药物较多,大致归纳如下:(1)抗生素:氯霉素、链霉素、两性霉素B、卡那霉素、土霉素、合霉素、青霉素类、四环素、有机砷等;(2)磺胺类:磺胺异噁唑等磺胺类药;(3)解热镇痛药:阿司匹林、保泰松、扑热息痛、消炎痛、布洛芬等;(4)抗寄生虫药:阿的平、乙胺嘧啶等;(5)抗高血压药:巯甲丙脯酸等;(6)抗组胺药:异丙嗪、西咪替丁等;(7)镇静药:眠尔通,氯丙嗪等;(8)利尿药:噻嗪类,速尿药等;(9)抗颠痫药:苯妥英纳,醋胺咪嗪等;(10)抗甲状腺药:他巴唑,甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等;(11)降糖药:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等;(12)杀虫药:DDT、林丹、氯丹等;

上述药物引起再障可能与病人的特异性体质有关,其中以氯霉素导致再障发生率最高。氯霉素与再障发病有密切的相关性,其实际危险性比未接触者高10～20倍。氯霉素可能通过二种途径导致骨髓造血功能抑制:(1)直接毒性作用(可逆性损害);(2)药物过敏作用(不可逆损害)[2]。

此外,各类抗肿瘤药,如6-巯基嘌呤、马利兰、米法兰、长春新碱、环磷酰胺、氨甲喋呤等;其他毒性药物,如无机砷等也可导致再障,但在常规剂量下均为可逆性。

近年来,研究者注意到速效感冒胶囊与再障病因的关系。发现多位再障患者在患病前有多次服速效感冒胶囊的历史,有的病人因常服该药而患急性再障。速效感冒胶囊成分之一是扑热息痛,可能是致病的原因。

2 物理因素

主要是各类电离辐射,如X线、C线或A粒子、放射性碘等。接受放射线治疗或过于频繁的诊断性照射,患再障的危险度为对照组的10倍。全身照射超过700～1000cGy可致持久性再障,大于4000cGy骨髓微环境被破坏[4]。致死或亚致死剂量(4.5～10Gy)的全身照射可发生致死性的急性再生障碍性贫血,而极少引起慢性再生障碍性贫血。电离辐射所致再障具有明显的累积剂量相关性。电离辐射如X线、放射性同位素等可以进入细胞,破坏DNA和蛋白质,以致细胞破坏,骨髓细胞对电离辐射尤为敏感,其中红系细胞最敏感,粒系细胞次之,再次为巨核细胞系,对淋巴细胞也有溶解作用。从事接触放射性物质行业的工作人员,需加强防护的意识,有意识地减少电脑、手机辐射,从而减少再障发病率。

3 生物因素

感染:细菌或病毒感染的患者在感染期间或感染以后常发生全血细胞减少,多种病原体感染均可导致再障,其中尤以病毒为主,如肝炎病毒,肝炎引起再障的机理,是由于肝炎病毒对骨髓造血干细胞直接毒害作用的结果。从胚胎发生学角度看,肝与骨髓均属于单核-巨噬细胞系统,此种抑制因子与肝-骨髓可能有交叉作用。[5]病毒性肝炎后再障,多在肝炎发病期间至1年以后出现,与肝炎轻重无关,病死率高。其它病毒如HPV-B19、HIV-1、CMV和EB病毒、风疹、麻疹、流行性腮腺炎和流行性感冒病毒等都可致再障。[6]其它病原体有各类细菌及某些寄生虫感染后发生再障的报道。近年来,关于HPV-B19感染所致再障的研究有较大进展。近期发现水痘-带状疱疹病毒、登革热病毒感染后亦可有再障发生。

4 环境因素

有研究表明社会经济地位越低,其再障发病的机会越大。这可能与社会经济地位低的居民生活在穷困的居住地区、暴露在有毒的环境之中、易发生病毒或其它微生物感染有关[9]。

5 免疫因素

10%的嗜酸性筋膜炎患者于再障发病有关系。胸腺瘤不仅引起纯红再障而且与造血衰竭有关。系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎也可引发再障。足量的淋巴细胞输入引起的医源性再障,其可能是由于移植物抗宿主病导致了骨髓衰竭。

6 其它因素

少数妇女于妊娠期可因体内性激素水平提高而发生一过性再障,妊娠期发生再障的患者中,多数于终止妊娠或分娩后死亡,终止妊娠后仅1/7的患者病情改善。[8]部分阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)也可转化为再障,称“AA-PNH综合征”。5%～10%的再障患者在恢复期发展成阵发性睡眠性血红蛋白尿症。新诊断的再障患者中有一定比例显示有PNH缺陷。PNH患者发生再障确切原因仍不清楚,一种解释认为PNH克隆能抵抗免疫损伤,导致这些细胞的选择优势。另一种解释是GPI锚蛋白有广泛的免疫原性,可能由于蛋白降解途径的改变,导致异常的免疫反应损伤了正常的造血细胞而导致再障[10]。长期未经治疗的各种贫血、慢性肾功能衰竭、垂体前叶及甲状腺机能减退症、遗传因素均可引发再生性障碍性贫血。

在我们的临床工作中,虽然有时非常困难,但是了解再障的病因十分重要。了解引起再障的真正病因对判断预后、制定正确的临床治疗计划并对预防再障的发生有积极的意义。

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