泌尿外科患者并发糖尿病的围手术期处理

邹文武

(桦甸市人民医院急诊科 吉林 桦甸 132400)

泌尿外科患者并发糖尿病的概率随着糖尿病发病率的增高而增高。泌尿外科手术时,引流管多,创面也很大,再加上并发糖尿病,由此引起的代写紊乱导致处理围手术期复杂化。下面将近年来在我科进行围手术期手术的24例泌尿外科疾病患者(并发糖尿病)的详细报道,分析如下。

1 临床资料

本组患者共24例,年龄在33～70岁之间,平均年龄57岁,其中女患者10例,男患者14例,56岁以上患者21例,约占87.5%。该组患者中糖尿病病史最长的达到20年,既往有脑血栓病史的1例,高血压5例,并发冠心病6例。其中入院时无糖尿病病史者10例,后来住院检查时发现患者空腹血糖较高,餐后2h发现血糖也比正常水平高,最后确诊为糖尿病。24例泌尿外科疾病中,膀胱结石1例,肾和输尿管结石10例,膀胱肿瘤2例,睾丸鞘膜积液1例,肾肿瘤1例,前列腺增生症9例。泌尿外科手术后真菌感染者1例,泌尿系统感染1例,伤口感染2例。余下的14例患者为入院时已确诊为糖尿病,其中非胰岛素依赖型(2型)13例,胰岛素依赖型(I型)1例。口服降糖药11例,胰岛素注射治疗1例,仅靠饮食控制治疗2例。

2 分析

2.1 并发糖尿病泌尿外科患者的特点

2.1.1 老年人和非胰岛素依赖型较多见 本组24例患者中,23例为非胰岛素依赖型(2型),胰岛素依赖性(I型)仅1例,并且大多是老年人。

2.1.2 泌尿外科手术后感染率较高该组患者的感染率达到16.7%,明显比文献报道中的二类切口感染率(7.7%)高。究其原因是泌尿外科患者手术后经常要留置管道引流,比较容易造成逆行感染,而高血糖则会干涉白细胞的吞噬作用、趋化性以及调理素作用,从而导致小血管硬化,使局部组织缺血,伤口愈合缓慢,感染机会变大。

2.1.3 病情较隐匿 在本组的24例患者中,入院前没有糖尿病典型症状的为10例,因为术前检查发现空腹血糖含量比正常(5.9mmo1/L)高,用餐2h后检查发现血糖也比正常(mmo1/L)含量高,从而确诊为糖尿病,之前没有及时用药治疗,导致病情的持续发展。所以仅凭就诊时询问病史是不行的,很容易漏诊该类患者,应在手术前常规测定空腹血糖含量,发现异常后及时检测餐后2h的血糖含量。

2.2 结语

(1)针对部分糖尿病患者合并有心脑血管并发症的,在手术之前需要充分考虑药物及手术对患者的危害性,需要积极地纠正心律失常,纠正水电解质平衡等等。

手术之后尽量减少最好是避免使用止血药,为预防加重原有并发症,进行心电监护,一旦出现意外,能够及时采取措施处理好。

(2)泌尿外科手术时,应分别在术前、术中和术后监测血糖量,使血糖含量控制在6～10mmo1/L之间,但由于血糖过低会引起严重的肺水肿和严重的心脑功能的损坏,所以当血糖过低时还需要增加葡萄糖的输入。为避免手术后脂肪和蛋白质的过量分解,术后需及时补充适当的葡萄糖。一般来说,在禁食期间,葡萄糖的供应量保持在150～180g之间,另外还要适当地补钾。目前治疗方面首选方法是静脉输注GIK液,对于肾功能严重损害的患者,因为术后会少尿或无尿,可以暂时不补充钾元素,若补得话,这时切忌使用GIK液,需要采取另外的方法补充钾元素。

(3)因泌尿外科患者多为择期手术,术前应明确糖尿病的类型、治疗情况,是否并发感染,选择合适的降糖药控制血糖。原则上术前空腹血糖及餐后2h血糖应分别控制在5.9mmo1/L及11.1mmo1/L以下。Ⅰ型糖尿病患者术前3d停用超长效胰岛素及长效口服降糖药,改用普通胰岛素,术前当日停用皮下注射胰岛素,改为术中持续静脉输注胰岛素,术后定期(1～2h1次)查血糖,根据血糖水平补充葡萄糖,术后持续静脉输注胰岛素至能进食为止,恢复原方案控制血糖。2型糖尿病患者如手术小,不影响当天进食的,按原方案治疗糖尿病,术前、术中、术后不作特殊处理,行大手术且需禁食干扰原降糖方案者,术前3d停用长效降糖药,改短效降糖药至术前,术后监测血糖,如空腹血糖值超过11.1mmo1/L应开始胰岛素治疗。我们认为首选用GIK液静脉滴注,同时定期监测血糖至恢复进食,改服原降糖药治疗。

(4)对并发糖尿病的泌尿外科手术患者,有效地预防和控制感染十分重要,泌尿外科患者术后留置之引流管道多,常须冲洗管道,医源性感染机会相对较多,如合并糖尿病,由于糖尿病患者有代谢障碍,机体防御功能降低,感染机会较非糖尿病手术患者大,一旦并发感染,又常常使糖尿病加重,不易控制,甚至诱发酮症酸中毒,故术前、术后应根据血液、尿液、引流液的培养及药敏结果选用足量强效敏感抗生素预防感染,并做到充分有效的引流,如出现并发感染,应及时手术清除感染灶。如为真菌感染,则应停用抗生素,早期足量使用抗真菌药治疗。

总之,泌尿外科手术之前降低高血糖的含量是十分必要的,因为该类患者合并糖尿病,围手术处理时,会对患者的代谢产生严重的影响,目前常用而又有效的方法就是使用降糖药来控制血糖含量,稳定维持机体内环境,控制心脑血管并发症的出现,预防和控制伤口的感染,降低术后并发症的严重性,减少其发生的概率。