腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎85例

陈良玺

(福建省南平市第一医院普外科 福建 南平 353000)

随着腹腔镜技术的不断发展和成熟,因其具有创伤小、恢复快、术后反应少等优点已逐渐被临床应用于急性胆囊炎的手术治疗,并得到广泛认可。随着经验的积累、手术技术的提高和腹腔镜器械的改进,腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cho1ecystectomy,LC)已逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式。我院于2006年至2010年共对85例急性胆囊炎患者进行了腹腔镜胆囊切除术并取得了良好效果,现将其临床资料及经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年5月至2010年4月在我院确诊为急性胆囊炎患者85例。男性50例,女性40例。年龄35～68岁,平均(44.2±3.5)岁。临床症状:均有右上腹疼痛,Murphy征(+),伴恶心、呕吐45例,发热,体温＞38℃72例,血常规显示白细胞、中性粒细胞均有不同程度增高。发病时间3～77h,＞72h4例,平均8.2h。B超检查胆囊增大,囊壁有不同程度增厚。85例患者伴胆囊结石61例,结石嵌顿9例,非结石患者24例。术前心电图、凝血功能、肝肾功能检查无异常,排除手术禁忌证。

1.2 方法

术前明确诊断,给予抗感染、解痉治疗,纠正水电解质平衡,糖尿病、高血压患者给予相应降血压血糖治疗。术前禁食,常规气管插管全身麻醉,患者头高脚低左侧卧位,常规三孔法建立气腹,腹内压12～15mmHg,手术有难度时可增加一孔,窥镜置入后先检查腹腔,明确Ca1ot三角粘连情况、胆结石部位及嵌顿情况。紧靠胆囊钝性分离胆囊周围组织粘连,胆囊肿大、张力高者可于体部抽吸胆汁减压。解剖胆囊Ca1ot角,在胆囊颈部分离出胆囊管,辨清胆囊颈、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系,上钛夹距胆总管约5mm切断胆囊管。胆囊动脉上钛夹电凝切断,切除后实施胆囊床电凝止血,取出胆囊,生理盐水冲洗手术野,检查各组织解剖关系,根据情况放置引流管。术中发现严重炎症水肿或粘连甚至瘢痕化致解剖不清者中转开腹。

2 结果

本组85例患者均完成手术治疗,81例均成功施行腹腔镜胆囊切除术,成功率95.3%。手术时间35～100min。置腹腔引流管74例,占91.4%,术后5～9d拔除,住院时间4～15d,平均6.4d。中转开腹4例,严重组织炎症水肿2例,周围组织粘连1例,较多瘢痕组织者1例,手术时间较腹腔镜胆囊切除术延长,72～120min,所有患者无腹腔出血、胆漏、死亡等严重并发症。

3 讨论

3.1 手术时机

腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择至关重要,传统开腹手术一般发病72h内治疗最佳,现在认为腹腔镜胆囊切除术也应尽量在72h内完成。Kenny等表明影响急性胆囊炎患者的手术成功率的主要危险因素是发病时间。胆囊发生感染后囊内压力增大,粘膜充血水肿,渗出液不断增多,此时组织疏松,易分离,若超过72h后急性胆囊炎组织粘连相对较重,解剖Ca1ot三角难度增大,且囊壁增厚,囊腔压力增高,术中增加出血几率及中转开腹几率。本组4例开腹患者中2例发病时间超过72h。

3.2 手术操作

急性胆囊炎是急性炎症反应,炎症细胞浸润,组织液渗出,胆囊和周围组织有不同程度的粘连,显露胆囊三角,辨认三管一壶腹是手术治疗的关键。钝性分离时按照“宁伤胆囊,勿伤胆管”的原则。由浅入深,贴着胆囊钝性分离,显露周围脏器与胆囊的关系。在术野不清、组织分离较困难时,可分别分离前、后三角区组织结构,分离前三角时注意不需向肝外胆管游离过多,分离后三角避免伤及门静脉及肝总管。当胆囊较大、张力增高者可先行穿刺抽吸胆汁减压。对于有结石的患者,可将结石沿胆囊管推入胆囊内,推动困难且较大者可切开取出。

3.3 腹腔镜胆囊切除术中转开腹有以下几种情况

(1)术中出现大出血,镜下反复止血困难,应及时开腹止血;(2)胆囊与周围组织广泛粘连不易分离,勉强分离可能伤及邻近器官;(3)术中伤及邻近器官如胃、肠等重要脏器;(4)其他疾病如肿瘤需要治疗。

3.4 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎手术操作简单,但需规范仔细,尤其分离解剖更应细致,遇到困难时及时采取有效措施比如开腹治疗,切勿延误时机,减少手术并发症。总之,腹腔镜胆囊切除术以其创伤小、痛苦少的优点得到广大病人接受,临床上首选作为治疗方法,并考虑必要的中转开腹治疗。

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