193例PPH手术操作心得体会

朱平

(上海市奉贤区中医医院肛肠科 上海 201400)

痔是一种最常见、最多发的肛肠疾病。重度痔以往多采取结扎切除术、外剥内扎术、环切术,其缺点是术后疼痛剧烈、并发症多、愈合慢。本人在2009年至2011年通过这一技术治疗III、IV期痔,觉得术后疗效往往取决于手术中的操作细节,总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

病例诊断为环状混合痔,以出血、疼痛、瘙痒、脱出为主要症状,符合国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》,排除合并严重心、肝、肾、肺疾病以及凝血机制障碍等患者。

1.2 一般资料

本组病例193例,其中男性106例,女性87例,年龄23～72岁,平均年龄46.7岁,病程3个月～10年伴有高血压病75例,伴有糖尿病3例,伴有直肠炎2例。

1.3 手术方法

10例伴有肛乳头肥大行PPH+肛乳头切除术;3例伴有肛裂行PPH+肛裂切除术;102例伴有结缔组织性外痔或静脉曲张性外痔行PPH+外痔切除术;78例单纯行PPH手术。

1.4 术后处理

术后当日禁食,次日起给与流食或半流食,静脉应用抗生素预防吻合口感染,术后不控制排便,每日配合肛泰软膏纳肛入普济痔疮栓、复方角菜酸酯栓1次。

2 结果

193例病例中,发生术后出血14例,其中吻合口出血10例、吻合口下粘膜出血3例、吻合口钛钉脱落出血1例。发生吻合口狭窄2例。发生吻合口肉芽组织增生1例。

3 讨论

PPH术中掌握手术细节可以减少或者避免术后各种并发症的产生。术前详细询问既往史,包括高血压病、糖尿病、心律失常等,术前予以纠正,同时特别查看身体有无疤痕以及疤痕的形态,本组2例吻合口狭窄均是疤痕性体质患者,术后给与吻合口松解均治愈出院。本文认为术前必须作肠镜检查,排除肠道恶性肿瘤以及直肠息肉,避免影响手术,避免不必要的医疗纠纷。

3.1 麻醉采用腰麻

此麻醉安全有效,在193例病例起初有8例击发吻合器时以及术后出现不同程度的下腹部疼痛,给与肌注山莨菪碱解痉后缓解,并在以后与麻醉医师讨论并适当调整麻醉平面后解决此问题。

3.2 术前扩肛

为了方便顺利导入肛管扩张器,一般采用手指扩肛至四指,动作忌粗暴,以免造成肛门撕裂、损伤括约肌等,增加术后疼痛以及肛门失禁的风险,并与微创手术理念相悖。

3.3 导入肛管扩张器

充分扩肛后导入肛管扩张器也是整个手术的关键步骤之一,将涂有石蜡油的肛管扩张器顺着肛管进入,忌用暴力,充分暴露肛管以及直肠下端,脱垂的痔疮在扩张器的外侧,外痔保留在肛外侧,笔者在导入扩张器前在截石位3.9点齿线部用电刀各做一标记,以便于荷包定位。

3.4 荷包缝合

是整个手术过程的核心部分,缝线的选择、荷包位置高度深度以及方法直接影响到疗效,本组病例根据痔体的脱垂程度采用单荷包和双荷包2种。但不管是单荷包还是双荷包,缝线位置要求在同一水平面,避免造成撕裂,缝线之间避免遗漏。

3.5 吻合口止血

(1)此又是整个PPH手术的关键步骤之一,术前纠正高血压,对于搏动性出血点用2个“0”羊肠线缝合止血,但是不宜过多的缝扎,避免造成吻合口狭窄、吻合口肉芽组织异常增生,193例中一例并发肉芽组织异常增生(系为缝扎过多、羊肠线不吸收导致),予以切除后痊愈出院。对于渗血本人认为可用低电量电凝止血,效果佳,忌大面积、深层度的电凝,易导致全层肠壁坏死肠穿孔。对于重度脱垂或者痔体硕大的患者给与切除1/3痔体,以达到疗效,同时出现3例术后吻合口下粘膜出血,本人通过观察以及研究后在痔体硕大地方给与“1”号丝线贯穿缝合阻断庤动脉止血,疗效显著,未在出现一例吻合口下粘膜出血病例。(2)术后肛内放置太宁栓,凝胶海绵以及凡士林纱条压迫止血也能起到预期止血效果。

3.6 术后肛内放置引流管,并加以固定,防止滑脱入肛,同时防止排气障碍导致腹胀,并时刻可以观察肛内有无出血。

3.7 PPH术后其他各种并发症

如尿潴留、肛缘水肿等参考其基本处理方法,本组病例术后个别病人在空腹静脉滴注抗生素后出现恶心呕吐、泛酸等症状,影响PPH手术疗效,故本人建议术后给与静脉滴注奥美拉唑预防治疗。

总之,PPH是目前治疗重度痔的一种有效、微创的技术,与之传统手术相比具有安全、有效、手术时间短、术后疼痛轻、病程短、并发症少等优点。本组病例术后各种并发症均始于手术开展早期,之后通过术前充分准备以及注重PPH手术操作细节有效地控制术后并发症的产生,达到预期治疗效果。

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