49例小肠出血诊断及治疗体会

高广平 李光哲

(1.牡丹江市中心血站; 2.牡丹江驻军209医院 黑龙江 牡丹江 157011)

小肠出血性疾病是指以慢性、间歇性便血为主要表现的一大类疾病,包括血管畸形、良恶性肿瘤、炎症性疾病及其他少见疾病等,发生率约占全部消化道出血的3%～5%,是不明原因消化道出血的主要原因[1]。由于发病率低、症状隐匿及小肠本身解剖特点的限制,临床上漏诊、误诊、误治的比例较高。

1 临床资料

1.1 一般资料

49例均为1999年至2009年在黑龙江省牡丹江209医院普外科住院患者,其中男31例,女18例;年龄16～79岁,平均38.5岁,病程3d～15年,平均2.6年。

1.2 临床特征

主要为消化道出血,其中间歇性黑便25例,柏油样便16例,鲜红色便6例,仅大便隐血阳性及贫血者5例。伴腹痛者26例,腹部包块10例,发热8例,梗阻7例。49例均通过胃镜及结肠镜检查排除食管、胃十二指肠球部及结直肠出血。其中急诊胃镜7例,急诊结肠镜3例,常规胃镜42例,常规结肠镜46例,肠系膜X线检查41例,血管造影检查21例,99mTc标记红细胞核素扫描10例,剖腹探查结合术中内镜检查3例。所有病例均经手术及病理检查确诊。

2 结果

小肠出血的原因及结果:本组49例小肠出血中,位于十二指肠4例,空肠24例,回肠21例;出血原因依次为肿瘤(22/49),感染性疾病(10/49),憩室(8/49),血管畸形(5/49),小肠息肉(4/49)。本组全部经过手术治疗,手术方法以小肠部分切除为主,治疗效果满意。

3 讨论

3.1 小肠出血原因

小肠出血占胃肠道出血的3%～5%。小肠冗长,肠系膜短,在腹腔内位置游离,活动度大,互相重叠,远离口端侧和肛门侧,目前尚无特异有效的检查方法确诊小肠疾病。国外报道[2]小肠出血病因以血管病变为主,占70%～80%,肿瘤次之,占5%～10%。国内文献报道,部分以肿瘤为主[3～4],部分以炎性肠病为主[5],均未见以血管病变为主者。目前诊断血管发育不良采用的小肠镜及血管造影方法,国内尚未普及,可能是国内发现血管病变较少的原因,此外可能与地区、种族、遗传差异有关。

3.2 小肠出血诊断方法的选择与评价

小肠出血的诊治首先要明确出血部位和原因。鉴于临床上目前对小肠疾病还缺乏特异性的实验室检查,因此对病因的明确主要有七种方法。

3.2.1 传统内镜检查 本组有49例均进行了胃镜、结肠镜检查。仅能对十二指肠球降部及距回盲瓣20～30cm的末端回肠病变进行检查,无法对全小肠进行检查。国内外临床报道的小肠镜检查方法已有多种,如推进式小肠镜检查法、探条式小肠镜检查法、循管插镜式小肠检查法等。但在我国真正应用的仅有推进式小肠镜检查法,其操作简单、方便,能排除食管、胃、十二指肠球部和结直肠的出血,因此,对小肠出血的诊断是必须的。对小肠出血的病因诊断率可达25.1%～58.8%,但有一定缺点,仅能观察空肠近段,对小肠出血的直接诊断作用有限。

3.2.2 影像学检查 插管法或口服法小肠钡灌对不明原因小肠出血诊断率将传统钡餐的5%～10%提高到10%～25%,主要适用于慢性出血患者,但对浅表、扁平、微小或粘膜下病变,如实质性病变(如肿瘤、Crohn’s病)及憩室有一定的诊断价值。对血管发育不良的检出率极低。

3.2.3 选择性血管造影(SA) SA是目前诊断小肠血管病变的主要手段和最有效的方法。我们检查了21例患者,阳性率达53.5%。主要依据:(1)黏膜内有密度增高、排空迟缓的扩张迂曲的静脉丛;(2)动脉相见伴有扩张、呈蜂窝状复合体的血管簇;(3)静脉的早期充盈。此外,对恶性肿瘤也有较高的诊断价值。尽管SA对小肠血管病变及富含血管的病变具有肯定的诊断价值,但对粘膜病变及非显性性出血期的病变诊断率不高。

3.2.4 核素扫描 主要选用放射性核素99mTc扫描,是一种敏感、安全、无创伤的检查方法,本组10例受检者中3例获阳性,阳性率为33.3%。注射后24h内通过反复扫描进行动态观察,提高其定位诊断率,尤其对间歇性出血者。其检出率明显高于血管造影,但它定性定位差,因此,还需联合其他方法帮助诊断。

3.2.5 剖腹探查 经过上述各项检查均无阳性发现的原因不明的反复出血者或由于小肠疾病并大出血,采用一般止血措施难以奏效者,尽早剖腹探查是一种有效方法,尤其对于年轻大出血者。有些病变位于黏膜下,术中触摸难以发现,我们通过术中升高血压或使血液肝素化,结合术中内镜鉴别新鲜出血。

3.2.6 胶囊内镜 胶囊内镜是小肠疾病诊断技术的一次飞跃。能观察全段小肠,并获得整个小肠的影像学资料,操作较简单,不需镇静剂,安全无创。大量相关的报道均认为其对消化道隐性出血病灶有着良好的检出率,远远优于钡餐和CT检查[6]以及推进式小肠镜[7]。但目前尚不能证明,内镜下发现的病灶就是造成消化道出血的原发病灶,也无法证明病灶检出率的提高有益于治疗水平的提高。主要缺点是价格昂贵,不能准确定位、活检和治疗。而且胶囊内镜价格昂贵,目前尚未普及。

3.2.7 双气囊电子小肠镜 可根据患者的病情选择经口或肛门进镜,利用镜身和外套管上的两个气囊交替固定肠管一有效长度仅2cm的内镜和柔软的外套管交替插入完成对全小肠的观察。与推进式小肠镜检查法相比,双气囊电子小肠镜由于进镜原理的创新性,在通常情况下经口进镜可达回肠中下段,部分可达末端回肠。它具有视野广、图像清晰可对全小肠进行检查的优势,同时具有活检功能,还可以随意控制移动方向,是小肠出血性疾病理想的检查和治疗手段之一。该检查是一项侵入性检查,具有一定风险,检查过程耗时、费力,病人耐受性相对较差,检查费用也相对昂贵。目前尚未普及。

3.3 小肠出血的外科治疗体会

有下列情况之一者可行剖腹探查术:(1)已确定出血病灶在小肠,且24h出血量＞1000mL者;(2)50岁以下无家族性血管扩张症,而小肠反复大出血3～5次者。术中要点:(1)肠管分段检查法:将怀疑病变的肠管内容物自上而下挤净后,用肠钳夹闭两端,若这段肠管很快充盈、膨胀或发紫,可证明该段肠管内有出血病变。(2)术中肠镜检查:若上述方法未能发现病灶,可切开肠管置入肠镜或光源,以提高检出率。(3)肠系膜上下动脉内注入美蓝:当美蓝注入数秒钟后,该动脉供应的肠管立刻变蓝,但很快消失。如有出血,则美蓝溢出血管外,积存于肠壁或肠腔内,局部变蓝,即为出血部位。(4)反对盲目地切除大段小肠。

[1]Bannura G,Barrtera A,Melo C,et al.Lower gastrointestinal bleedings:results of astudy and surgical treatment in 20 patients[J].Rev Med Chil,2002,130(8):869～878.

[2]Frederick A,Moore,Evenest E,et al.TEN versus TPN following major ab-dominal trauma reduced septic morbidity[J].Trauma,1989,29:916～922.

[3]吴国豪,吴肇汉.外科危重病人的营养支持[J].中国实用外科杂志,1998,18(12):717～720.

[4]胡元龙,肖雪明,杨传勇.胃肠术后早期肠内营养支持的临床研究[J].临床外科杂志,1997,7:14～16.

[5]李兆亭,阮长乐.实用普通外科[M].济南:山东科学技术出版社,2000:438～454.

[6]Hara AK,Leighton JA,Sharma VK,et al.Small bowel:prelimin-nary comparison of capsule endoscopy with barium study and CT[J].Radiology,2004,230(1):260～265.

[7]Hartmann D,Schilling D,Bolz G,et al.Capsule endoscopy versuspush enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding[J].Z.Gastroenterol,2003,41(5):377～382.