产科DIC救治体会

王红霞

(临汾市人民医院妇产科 山西临汾 041000)

弥漫性血管内凝血(DIC)是由多种疾病引发的综合征,表现血管内广泛纤维蛋白沉积,血小板聚集,形成广泛微血栓,导致微循环障碍,产生休克、出血、栓塞、溶血等表现。发生过程分3期：高凝期;消耗性低凝期;继发性纤溶亢进期。本文分析总结了我院近10年产科DIC病例15例,以探讨产科DIC常见诱因、临床表现及救治关键,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年8月至2011年8月在我院分娩及接受外院转诊危重孕产妇中明确诊断并发DIC15例,产妇年龄22～40岁,平均32.2岁,初产妇5例,经产妇10例,阴道分娩7例,剖宫产8例,孕周30～41周,平均35.5周。根据第7版《诊断学》(人民卫生出版社)DIC的诊断标准,同时有下列3项以上异常即诊断DIC,(1)血小板(PLT)计数进行性下降,＜100×109/L,(2)血浆纤维蛋白原(FIB)含量＜1.5g/L,(3)3P试验阳性或FDP＞20mg/L,(4)PT延长或缩短3s以上,APTT延长或缩短10s以上。本资料15例病例均满足诊断标准。

1.2 临床表现

(1)发病诱因：胎盘早剥5例,占33.3%(其中3例伴重度子痫前期,4例胎死宫内),产后大出血5例,占33.3%,重度子痫前期3例,占20%,羊水栓塞1例,剖宫产子宫切口延裂致腹膜后血肿1例。(2)出现DIC时间：产前发生3例,其中胎盘早剥2例,重度子痫前期1例;产后发生12例,其中10例发生于产后2h内,2例发生于产后2～24h。(3)首发症状：10例以产后大出血为首发症状,3例以休克为首发症状,2例以腹壁切口皮肤黏膜出血、渗出为最初症状。(4)出血量800～9000mL,平均3300mL。

2 结果

15例患者死亡2例,1例是外院产后大出血转来我院时已生命垂危,DIC继发多脏器功能衰竭(MODS),1例是子痫前期重度并发重型胎盘早剥及死胎,急诊剖宫产后,休克难以纠正,继发MODS死亡。另外13例均抢救成功,其中切除子宫6例,因腹腔内出血2次手术2例,并发急性肾衰2例,上消化道出血1例,除4例死胎外,其余11例新生儿均存活。

3 讨论

(1)重视产科DIC的高危因素及临床表现,做到早诊断、早干预,可显著改善预后。已明确正常妊娠期间随孕周增加,孕妇的止血平衡逐渐向高凝状态转移。在此生理改变基础上,合并某些高危因素,则增加了产科DIC发生风险。文献多报道产科DIC伴发的危险因素有重度子痫前期、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、产后大出血等。本资料15例产科DIC的危险因素以胎盘早a剥及产后大出血发生率最高,均为33.3%,另外重度子痫期占20%,其次为剖宫产后腹腔内血肿。孕产期生理性高凝状态基础上再发生上述产科并发症即可激活体内凝血系统,最初短时间内呈高凝状态,致微循环弥漫性血管内凝血,进入DIC高凝期,此期消耗了大量血小板及凝血因子;继而表现出血倾向,进入消耗性低凝期,此期若不能及时补充凝血因子、血小板等则进入DIC第3期纤溶亢进期,表现多脏器广泛出血不凝,MODS,救治将更加困难。因此,我们在处置具有DIC高危因素的产科并发症时应动态监测凝血功能,注意观察DIC临床表现,特别是早期表现,如静脉穿刺成功,但无血液流出,抽血困难;不明原因的休克等,应想到DIC。尽可能早诊断,争取救治时机。在不具备监测和防治DIC的基层医院应及时将有高危因素病例转至有条件的上级医院。

(2)早治疗。及时去除病因,治疗原发病,阻断内外源性促凝物质产生和释放是治疗产科DIC的关键。胎盘早剥是诱发产前DIC的主要疾病,本资料15例DIC中有5例为胎盘早剥诱发,占33.3%。因此应积极处理并高度警惕胎盘早剥,在动态监测凝血功能同时积极终止妊娠,对重型胎盘早剥,24h不能经阴道分娩者,无论胎儿存活与否,均应尽快剖宫产终止妊娠以阻止促凝物质的不断产生。本资料中产后大出血诱发的DIC也占到33.3%,产后大出血多发生在产后2h内,因此应加强产后出血的观察。另外对于手术时腹腔创面异常渗血及原因不明的休克,应想到DIC,及时完成相关实验室检查。当出血与休克不符时应想到羊水栓塞引发的DIC,立即高浓度吸氧,氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明解除肺血管痉挛及支气管痉挛,纠正肺动脉高压,使用大剂量肾上腺皮质激素抗过敏。

(3)产科DIC的治疗措施：①肝素的应用。肝素有强的抗凝作用,可预防微血栓形成,减少凝血因子消耗,控制DIC进展。在DIC治疗中,选择性使用肝素是提高治愈率的重要手段。肝素抗凝需依赖ATⅢ,故应用肝素过程中测定ATⅢ活性,使其维持在80%～120%为宜。当实验室检查处于高凝期时选用肝素是安全的。但产后出血继发DIC及其他有显著出血倾向时不宜用,胎盘早剥应以尽快终止妊娠为主。②积极维持有效循环血量,纠正循环衰竭,及时补充凝血因子,防治多脏器功能紊乱(MODS)。改善微循环维持有效循环血量是治疗DIC及休克的首要措施。一经诊断DIC即应快速补充血容量,监测中心静脉压,纠正酸中毒,预防水电解质紊乱。另外应及时补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板悬液以补充凝血因子,改善凝血,减少出血。冷沉淀不仅可补充多种凝血因子,还能补充纤维蛋白原及纤连素,可以清除母体内羊水成分。近年来对创伤时大量出血患者的研究表明,大量出血的患者越早输入冰冻血浆预后越好,凝血功能发生障碍越少。建议产后出血2000mL～5000mL的患者输入红细胞和新鲜冰冻血浆应按6：4比例,如出血超过5000mL,这一比例应提高至1：1。本资料15例除1例来我院时已出现MODS及1例重型胎盘早剥顽固性休克继发MODS死亡,其余13例经上述救治均抢救成功。2例出现急性肾功能不全,后经透析治疗痊愈。③及时行子宫切除手术。当产后大出血采用按摩子宫,使用强的宫缩剂,子宫缝合(包括B-Lynch缝合)及结扎子宫动脉无效时应果断切除子宫以挽救患者生命。本资料中有6例难以控制的子宫大出血行子宫切除术均挽救了病人生命。因孕产期盆腹腔充血、淤血合并DIC凝血功能异常,故有腹腔内出血倾向,术中注意多重结扎,术毕留置腹腔引流管以观察出血情况。

总之,产科DIC为产科急危重症,及时的诊断与治疗对挽救孕产妇生命至关重要。

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