关于腹腔镜胆囊切除术的护理体会

林雄英

(云南省昆明市官渡区人民医院 昆明 650000)

1 临床资料

我院从2009年7～10月,共做腹腔镜胆囊切除术32例,男17例,女15例。年龄40～71岁,胆囊结石29例,急性胆囊炎3例。32例均行腹腔镜胆囊切除术,均治愈出院。

2 手术方法

用广角电视腹腔镜机配套设备,采用气管插管全身麻醉,患者取仰卧位,用veress气腹针穿刺造气腹术,建立CO2人工气腹(压力10～14mmHg)。手术采用三孔法或四孔法,患者改头高脚低斜坡卧位,镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症粘连程度。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。胆囊管和动脉近端用两道钦夹,动脉远端用一道钛夹(胆囊管较粗时,缝合或使用圈套)。将胆囊及散落结石从上腹穿刺孔装袋取出,根据术野情况进行清洗,对于腹腔粘连较重,渗出较多的患者放腹腔引流管。

3 护理

3.1 术前护理

术前向病人讲解手术的目的、LC术的方法、优缺点、安全性,说明手术在电视直视下进行,局部放大,视野清晰,安全性高。同时向患者讲解手术前后的注意事项,以减轻患者紧张、焦虑的情绪,愉快地接受手术。

做好术前各种辅助检查,如血、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、胸部X线摄片、B超心电图等检查。监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。术前2d禁食不易产气食物,以减少肠胀气;术前12h禁食固体食物,食流质饮食。术前放置胃管行胃肠减压,排空胃内容物,有利于手术野的显露,同时减少麻醉诱导期的反流而误吸。术前1d备皮,上至双乳头下,下至耻骨联合,特别是脐部,腹腔镜胆囊切除术主切口紧靠脐缘,清洗不彻底,易造成切口感染。可用棉签蘸液体石蜡或双氧水浸泡脐窝,待其内积垢软化后拭净,再用碘伏棉球在脐窝内擦拭数次,最后贴上消毒纱布块。注意擦拭脐窝动作要轻,以免擦伤皮肤影响手术。术前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g,或只肌注阿托品0.5mg,患者进手术室后,铺好麻醉床,备好吸痰器、吸氧管和心电监护仪,随时接患者返回病房。

3.2 术后护理

全麻术后去枕平卧,头偏向一侧,有利于呕吐物排除,以免误吸。术后平卧6h后,协助患者改半卧位,以利于引流,减轻腹部张力,有利于伤口的愈合。LC术后应常规吸氧6～8h,且要观察呼吸道的畅通程度、呼吸幅度和呼吸频率。如有痰鸣音,应鼓励患者咳嗽,并协助拍背,如无效则给予吸痰处理,确保呼吸道通畅。术后每日测体温4次,若体温低于38.5°,一般为外科吸收热,无需处理。若体温上升合并有呼吸困难,在排除输液反应、炎症等可能后,应观察有无肺不张等并发症的发生。

密切观察胆汁的流量及颜色。记录24h胆汁的引流量性质及颜色(胆汁引流量与穿刺引流的胆管位置以及左右肝管是否相通有关,通常24h引流量不应小于150mL)。在明确阻塞原因后可进行冲洗或通过导丝疏通,亦可更换引流管。为了避免发生引流管脱位的发生,应该确保术中引流管前端确切,外固定牢靠;外固定时,将导管弯成弧状,以缓冲外力。平时用别针将引流管固定在衣服上,或用腹带保护包扎,防止引流管移位或脱落。

3.3 并发应的护理

3.3.1 黄疸 LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钦夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管,造成胆总管完全或部分阻塞,或肝功能不全引起,或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化,患者的皮肤、巩膜是否黄染,是进行性加重还是逐渐减退,要求护理人员仔细观察病情变化,出现异常,及时报告医生。

3.3.2 感染 保持引流管的通畅,活动及更换引流袋时防止液体逆流,保持穿刺处辅料干燥清洁。长时间疲滞及已有胆道系统感染的患者,尤其是长时间完全梗阻者,在穿刺成功后,胆造影前尽量放出较多的胆汁,注入造影剂时不宜过快。胆汁较浓稠、絮状物较多时,常伴有发热寒战,考虑胆道感染,给予0.9%氯化钠注射液100mL+丁胺卡那0.4g+硫酸庆大霉素16万U及抗厌氧菌药物行引流管冲洗。

3.3.3 胆汁漏 少量胆汁漏入腹腔,以继续观察为主;对于大量胆汁漏入腹腔,患者出现剧烈持续性右上腹痛、发热并伴有腹膜刺激征、白细胞升高、烦躁不安、肠鸣音消失等症状和体征时,应及时报告医生,同时观察患者生命体征和意识变化。

3.3.4 出血 密切观察患者意识、生命体征及穿刺处是否有出血和引流管内液体的颜色、量。对于胆道轻微损伤且出血较少者,可不予处理;若在穿刺置管过程中导致胆道穿通肝实质或血管损伤出血,应用止血药无效者,可行动脉造影栓塞止血,引流管内有血性液体流出,2h内达到100mL以上时,考虑为胆道出血,如果患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细速、心率加快,应及时报告医生处理。

本组32例患者,经治疗和护理后全部痊愈。在治疗过程中,高质量的护理,有效的减少了术中损伤和并发症的发生。