急性ST段抬高心肌梗死急诊冠脉造影正常患者的临床分析

马利祥，王庆胜，张双月，孟晓京，王文广，汤秀英，任 琳，杨新春

目前已经证实急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗急性ST段抬高心肌梗死非常有效的方法，国内大多数有条件的医院，急诊冠脉造影术及支架植入术治疗已经成为首选，它可以降低患者的病死率，缩短住院时间，并且降低心肌梗死后心血管事件的发生。但也发现一些临床上诊断为急性ST段抬高心肌梗死而急诊冠脉造影正常的患者，其发病的机制目前尚不能明确，在美国，此类患者约占9%［1］，本课题就此类患者的临床特点、预后及相关的治疗进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京朝阳医院心脏中心及秦皇岛市第一医院2005年9月—2009年4月行急诊冠脉造影术的652例急性ST段抬高心肌梗死患者为研究对象。发病＜12 h或≥12 h仍有胸痛及ST段抬高。其中626例患者有罪犯血管闭塞的同时行急诊PCI治疗;而冠脉造影完全正常的26例患者，未发现罪犯相关血管的采用门诊和电话方式进行随访，平均随访(8.5±1.1)个月。急性ST段抬高心肌梗死的诊断符合ACC/AHA的诊断标准:(1)缺血性胸痛的临床病史; (2)心电图2个或2个相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV);(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

1.2 急诊冠脉造影术 发病时间＜12 h或≥12 h仍有胸痛及ST段抬高患者，在征得患者及家属同意后，常规嚼服拜阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，送入导管室行急诊冠脉造影术。

1.3 研究方法 回顾性分析冠脉造影完全正常患者的临床特点、治疗情况、随访情况及预后。

2 结果

2.1 临床情况 26例患者年龄36～74岁，平均 (54.6±11.1)岁;男14例占53.8%。高血压 16例，患病率为61.5%;糖尿病4例，患病率为15.4%;有胸痛史16例，发生率为61.5%;第一次胸痛发作14例，发生率为53.8%;16例患者吸烟，吸烟率为61.5%;9例患者饮酒，饮酒率为34.6%。

2.2 治疗、随访及预后情况 26例患者冠脉造影完全正常，其中冠状动脉肌桥2例。26例患者住院7～12 d，平均9.5 d。对26例冠脉造影完全正常患者随访5～12个月，平均 (8.5±1.1)个月。住院期间有3例发作心绞痛，1例ST段再次抬高，给予扩冠、抗血小板及抗凝、降脂治疗后，病情逐渐平稳。再住院2例，患焦虑症2例。22例患者院外随访无再发心绞痛，但其中8例需钙拮抗剂治疗，其余继续口服β－受体阻滞剂、硝酸酯及阿司匹林。2例行血管内超声 (IVUS)检查未发现临床有意义的不稳定斑块，院内及院外均无患者死亡。

3 讨论

目前，在有条件的医院，急诊PCI成为急性ST段抬高心肌梗死的首选治疗。对有适应证的患者行急诊PCI，可以迅速开通梗死相关血管，恢复前向血流，降低心肌梗死的病死率和梗死后的临床事件，提高患者长期的无事件生存率，缩短住院时间，降低出血等并发症的发生［2－3］。但也遇到冠脉造影正常的急诊ST段抬高心肌梗死患者，本研究结果显示，此类患者约占4.2%，年龄在 (54.6±11.1)岁，其中男性占53.8%，多有高血压及吸烟史，本组26例患者平均住院时间9.5 d，随访 (8.5±1.1)个月。住院期间有3例发作心绞痛，1例ST段再次抬高，给予扩冠、抗栓、降脂治疗后病情逐渐平稳，再住院2例，患焦虑症2例。22例患者院外随访无再发心绞痛，但其中8例需钙拮抗剂治疗，其余继续口服β－受体阻滞剂、硝酸酯及阿司匹林。据报道，在美国该病多发生在30～50岁的女性患者，院内病死率在0.65%左右［4］。此类患者可应用TIMI危险评分评定患者是否存在高危［5］。有研究表明可能与冠状动脉微循环功能异常或冠状动脉痉挛有关，具体机制尚不是很清楚。目前认为血管内皮功能异常和隐匿性动脉粥样硬化为冠状动脉微循环功能异常的发病基础，而冠状动脉内乙酰胆碱试验及血管内超声检查，可进一步鉴别。

急性冠脉综合征早期诊断、尽早急诊介入治疗是目前挽救患者生命及缓解症状的有效方法，对于急诊冠脉造影正常的急性ST段抬高患者，也要认真对待，必要时行冠状动脉内乙酰胆碱试验及血管内超声检查，进一步明确其发生的机制，只要符合急性心肌梗死的临床诊断，虽然冠脉造影正常，仍需要标准的抗栓治疗及相关治疗，防止心源性猝死，改善患者的心功能。有研究表明对于急诊冠脉造影正常的急性ST段抬高心肌梗死患者住院后1年内病死率为2%。本组患者随访病死率为0，可能是随访时间短或应用药物干预所致。此类患者出院后，仍要加强随访，必要时行心肌核素显像，有条件的医院行正电子发射型计算机断层 (PET)心肌代谢显像评价患者的存活心肌，调整患者的用药，减少患者不必要的心理负担，提高其生活质量。

1 Lloyd W，Klein MD.Acute coronary syndromes in young patients with angiographically nomal coronary arteries［J］.Am Heart J，2006，152(4):607－610.

2 Wilson SH，Bell MR，Rihal CS，et al.Infarct artery reocclusion after primary angioplasty，stent placement，and thrombolytic therapy for acute myocardialinfarction［J］.Am Heart J，2001，141(5):704－710.

3 Cucherat M，Bonnefoy E，Tremeau G.Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction［J］.Cochrane Database Syst Rev，2003，(3):CD001560.

4 Patel MR，Chen AY，Peterson ED，et al.Prevalence，predictors，and outcomes of patients with non－ST segment elevation myocardial infarction and insignificant coronary artery disease:results from the CRUSADE initiative［J］.Am Heart J，2006，152(4):641－647.

5 Bugiardini R，Manfrini O，Gaetano M，et al.Unanswered questions for management of acute coronary syndrome risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography［J］.Arch Intern Med，2006，166:1391－1395.