易误诊为神经科疾病的甲状腺功能亢进症:附病例报道

江宗泽，陈科宇，李 鱼

甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism，甲亢)是指多种病因导致甲状腺素分泌过多引起的临床综合征，是临床常见的一种内分泌疾病，由于其表现形式多，有时常易误诊为神经科疾病。现将我科收治的误诊为神经科疾病的甲亢3例报道如下。

1 病例简介

患者1，女，57岁，因“发作性双下肢震颤1个月”于2010－06－14入住我科。入院前1个月，患者无明显诱因逐渐出现双下肢抖动，均在站立及上抬等用力的情况下出现，卧位安静休息时无特殊不适，无双上肢及头部抖动，无肢体活动不灵，无行走不稳，经休息后症状无缓解，既往在我院门诊被诊断为“帕金森病”，予以口服“美多芭 (多巴丝肼)0.125 g/次，3次/d;苯海索1 mg/次，3次/d”后症状无明显缓解。患者及家属为求进一步诊治而来我院，遂行颅脑CT检查，显示右侧基底核区及右侧脑室体旁多发缺血、梗死灶。病程中，患者精神、饮食差，大小便正常，体质量未下降，无震颤、心悸、多汗等表现。既往无特殊病史。入院时查体:生命体征平稳，意识清楚，检查合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。心脏听诊心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。下腹部轻压痛，无反跳痛。四肢无水肿。高级智能活动基本正常，双侧瞳孔直径为3 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动自如。双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim征阴性，双侧针刺痛觉基本一致。入院后完善相关检查:电解质正常;甲状腺功能检查显示:总三碘甲状腺原氨酸 (TT3)2.65 ng/ml(0.870～1.780 ng/ml)，总甲状腺素 (TT4)17.54 μg/dl(6.090～12.230 μg/dl)，游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3)12.15 pmol/L(3.5～6.5 pmol/L)，游离甲状腺素 (FT4)40.94 pmol/L(11.500～22.700 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)0.05 mU/ml(0.350～5.500 mU/ml);甲状腺彩超检查显示甲状腺回声不均质;甲状腺抗体检查显示促甲状腺激素抗体 (TRAb)增高。予以甲巯咪唑 (他巴唑)1 mg/次，3次/d口服，1周后患者的睡眠、肢体震颤明显缓解。

患者2，女，43岁，因“胡言乱语、被害妄想6 d”于2010－09－17入住我科。入院前6 d，患者感牙疼，至当地医院输液治疗 (具体治疗不详)后，患者牙疼明显缓解，但逐渐出现胡言乱语，自诉有人到处讲她坏话，有人要害她，要偷她的东西，有人扯她的头发，夜间难以入睡，白天精神状态欠佳，烦躁，在热闹的环境下烦躁情绪明显加重，安静环境下明显减轻，常自言自语，自问自答，说话内容多为有人要害她，周围都是坏人，有人要抢她东西。患者自述自己什么都知道，自觉心里不适，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰史，无腹泻史。在院外进行输液治疗 (药名不详)后无好转，为求进一步治疗来我院就诊，遂行颅脑CT检查，未见异常，门诊以“颅内感染”收入院。患病后患者的饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体质量无明显变化。否认既往类似疾病史，否认病前精神刺激史，否认家族类似病史。入院时查体:生命体征平稳，自动体位，情绪烦躁，检查不合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。心脏听诊心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹部无特殊发现。四肢无水肿。神经系统查体:谵妄，高级智能活动不配合查，双侧瞳孔直径为3 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动自如。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，双侧Kernig征 (－)。四肢肌张力正常，可见自主活动，估计肌力Ⅴ级，双侧腱反射对称，针刺痛觉不配合查，双侧病理征 (－)。入院后完善相关辅助检查:2010－09－17颅脑CT检查未见异常，门诊血常规示红细胞计数(RBC)5.78×109/L，血小板计数 (PLT)64×109/L，电解质正常。入院后考虑为颅内感染，予以阿昔洛韦抗病毒、甘油果糖脱水降颅压等对症治疗后无效。行腰椎穿刺脑脊液常规及生化检查均正常;脑电图示轻度异常脑电图/脑地形图;颅脑MRI检查显示:脑实质平扫及增强扫描未见确切异常，双侧上颌窦、筛窦、左侧蝶窦炎;甲状腺功能:TT33.54 ng/ml，TT426.35 μg/dl，FT315.66 pmol/L，FT458.81 pmol/L，TSH 0.02 mU/ml;甲状腺彩超检查显示:甲状腺回声增粗不均质，血流丰富，未见明显肿块及结节;甲状腺球蛋白抗体 (TGAb)20.11 U/ml(＜110 U/ml)，甲状腺微粒体抗体 (TMAb)9.65 U/ml(0.16～10 U/ml)。考虑为:甲状腺毒症，加用他巴唑1 mg/次，3次/d，患者症状明显缓解，痊愈出院。

患者3，男，24岁，因“双下肢无力9 h”于2010－02－24入住我科。入院前9 h，患者在行走时感双下肢无力，当时尚能独立行走，能上、下车，患者无肢体麻木、疼痛等不适，无头痛、头晕，无双上肢不适，无咳嗽、咳痰，故患者未予重视。之后9 h中患者双下肢无力呈进行性加重，至患者入我科时，已不能站立，在床上翻身困难，但患者病情无波动性，无双上肢不适。患者及家属为求进一步诊治遂来我院，急查电解质显示K 2.10 mmol/L(3.5～5.5 mmol/L)，门诊以“周期性麻痹”收住我科。病程中，患者饮食、精神尚可，大小便正常。患者在数年前曾有类似发作一次，因症状自行缓解而未诊治。入院后完善相关检查:甲状腺彩超检查显示甲状腺回声增粗不均质;经口服补钾后复查电解质正常;肝功能、血脂、血糖、大小便常规均正常;甲状腺功能:TT33.20 ng/ml，TT418.96 μg/dl，FT321.21 pmol/L，FT475.25 pmol/L，TSH 0.01 mU/ml。给予他巴唑1 mg/次口服，3次/d，随访1年患者未再发作肢体无力。

2 讨论

本组3例患者分别误诊为帕金森病、颅内感染和低血钾型周期性麻痹。最后均诊断为原发性甲亢，确诊后经他巴唑治疗后，3例患者症状及体征明显缓解，好转出院。

2.1 甲亢的临床表现 甲亢是由多种病因导致甲状腺激素分泌过多而引起的临床综合征，患者可出现多系统症状［1］。典型的甲亢症状可有甲状腺肿大、心悸、怕热多汗、急躁、食欲亢进、消瘦、突眼、手颤。但部分患者的临床表现不典型，患者在精神、神经系统方面可出现神经过敏、多言、好动、紧张焦虑、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退，有时幻想，甚至表现为精神分裂症或亚躁狂症［2－3］。当甲亢以某一系统症状为突出表现时，极易漏诊、误诊。

2.2 误诊原因 (1)临床医生对甲亢的特殊类型缺乏了解，本组3例患者均无甲亢的高代谢症候群表现，而以肢体震颤、精神异常、肢体瘫痪表现为主。故应加强临床医师，尤其是基层非内分泌专科医生对该病的认识和理解，仔细询问病史及进行体格检查。(2)临床医生对本病的特点缺乏认识，临床经验不足，以精神症状为首发者大多就诊于精神科或神经内科，医生只重视其神经精神疾病的相关检查，并予以对症治疗，而忽视了进一步检查。对精神异常者，除考虑神经科疾病外，也应考虑器质性疾病所致精神分裂症，应开拓思路，完善检查。(3)血清甲状腺功能一般不作为患者入院的常规检查，故建议将甲状腺功能检查作为住院患者的常规检查项目，以便第一时间鉴别出甲亢所致的精神障碍。

1 陈汉华.甲亢主要临床症状讨论 (附1464例分析)［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(3):395－396.

2 祝梅华.以精神症状首发的甲状腺功能亢进1例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7(17):4182.

3 宋秀娟，孙继军.以精神症状为首发表现的甲状腺功能亢进症误诊三例分析［J］.中国全科医学，2009，12(11):2055.