氢氟酸烧伤78例的治疗体会

蒋君志

四川省自贡市富顺县晨光医院，四川 自贡 643200

氢氟酸烧伤是临床遇到的一种较严重的化学性烧伤。低浓度的氢氟酸烧伤就可引起严重的皮肤损害，且进行性加深;高浓度较大面积的氢氟酸烧伤可引起全身中毒和致命性低钙血症，如处理不当，将危及患者的生命。2005年1月至2011年3月我院收治氢氟酸烧伤患者78例，经积极治疗，治愈76例，死亡2例。现报道如下。

1 临床资料

本组78例，男73例，女5例。年龄19～58岁，平均36.5岁。患者工作中因氢氟酸管道破裂或爆炸受伤。其中13例患者为3批成批烧伤，最多一批6例。患者于伤后20min～1d入院。烧伤总面积0.5%～20%TBSA，Ⅱ度63例，Ⅲ度15例，Ⅲ度面积1%～20%TBSA。烧伤部位:只有头面颈部烧伤者19例，仅手部烧伤者30例，头面颈部、四肢同时受伤者18例，头面颈部、四肢、躯干同时受伤者11例。入院时伴休克者2例，伴吸入性损伤者10例，其中轻度5例，中度3例，重度2例。21例伴眼烧伤。出现严重低钙血症者7例 (血钙浓度0.29～1.76 mmol/L，平均1.18mmol/L。正常值2.15～2.75 mmol/L)，心电图检查Q－T间期延长12例，S－T段下移、T波低平8例，房室传导阻滞5例，频发室性早搏2例，室颤1例。肌酸激酶同工酶、磷酸肌酸激酶明显升高10例，磷酸肌酸激酶最高达1751U(正常值26～174U)。出现低氧血症4例，2例死亡患者PaO237～44mmHg。

2 治疗方法

2.1 全身治疗 (1)对出现氟中毒、低钙血症和 (或)休克者，建立两条静脉通道，一条用于抗休克和输注其它药物，另一条专用于补充钙剂。在严密血钙监测下，将质量浓度为100g/L的葡萄糖酸钙20ml加入50g/L的葡萄糖溶液200ml中，15～20 min内滴注完毕，根据血钙和临床症状的变化，30min～1h后重复。(2)对伴中、重度吸入性损伤者，先于床旁紧急气管插管，随后30min～1h内行气管切开，保持气道通畅，随时吸出脱落的气管黏膜和分泌物，防止气道阻塞。吸高浓度氧1～2h，之后吸入浓度在40%以下的氧气。对严重低氧血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，用呼吸机机械通气。用25g/L葡萄糖酸钙行气道雾化吸入，减轻氟离子对呼吸道的损害，减少氟离子经呼吸道的吸收。用庆大霉素8万U+a－糜蛋白酶4000U+氨茶碱0.25g+地塞米松20mg+生理盐水100ml超声雾化吸入，2次/d，解除支气管痉挛，减轻呼吸道水肿，防止肺部感染。(3)脏器功能保护。为保护心功能，将每瓶5g的二磷酸果糖溶于附带的稀释液50ml，以1g/min的速度静脉滴注，2次/d。对伴休克者，静脉注射山莨菪碱20mg，1次/8 h，保护肠道功能;同时使用维生素C、维生素E防氧自由基损害。对Ⅲ度面积大，出现血红蛋白尿者，碱化尿液和利尿。(4)根据情况，合理使用抗菌素。(5)行血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、心电图、胸部X片、血气分析等检查，根据检查结果和临床表现的变化，调整治疗方案。

2.2 创面处理 (1)全身情况稳定的小面积Ⅱ度烧伤，用大量流动清水冲洗30min后，行钙离子直流电透析治疗，30min/次，2次/d。(2)烧伤面积＞5%TBSA的深Ⅱ度烧伤、烧伤面积＞1%TBSA的Ⅲ度烧伤，入院后先用50g/L葡萄糖酸钙液行烧伤区域及创周注射，剂量为0.5ml/cm2烧伤。在病情相对稳定后，及时行切 (削)痂术。如术中病情稳定，一期移植自体皮，如病情不稳定，切 (削)痂创面用钙剂湿敷后用生物敷料包扎，延期移植自体皮。对于经过大量补充钙剂等综合治疗而中毒症状、低钙血症仍严重的患者，果断切痂，可减少氟离子的吸收，提高抢救成功率。(3)指骨烧伤坏死者，行截指术。(4)眼烧伤的处理:立即冲洗，用10g/L葡萄糖酸钙溶液和抗生素眼液滴眼;有角膜损伤者，用贝复舒眼液滴眼，促进愈合。

3 结果

本组78例，行切 (削)痂植皮术19例，其中一期植皮7例，延期植皮12例，移植皮片均100%成活，创面于植皮术后10～14d愈合。截指3例，切口一期愈合。双眼失明1例，右眼失明1例 (2例患者入院时受伤眼睛已失明)。治愈76例，治愈率97.4%，平均住院时间17.5d。2例分别于入院后6h、9h因氟中毒、严重低钙血症和ARDS而死亡。

4 讨论

4.1 氢氟酸烧伤的特点:①伤者常因工伤事故受伤，烧伤最易伤及头面颈部、手部等暴露部位。引起眼部烧伤和吸入性损伤者，后果严重。②氢氟酸具有很强的渗透性和腐蚀性，氟离子可引起组织液化坏死，骨质脱钙和深部组织迟发性剧痛;氟中毒死亡率较高，氟离子与体内钙、镁离子结合形成不溶性盐，引起低血钙、低血镁并引起心肌组织损伤和心肌相关酶谱、血管活性物质含量的变化，严重者心肌收缩力明显下降，发生室颤甚至死亡［1－2］。

4.2 低钙血症是氟化物中毒的主要死亡原因［3］，氢氟酸致皮肤烧伤时，血清钙可在伤后2h迅速下降，严密监测血钙及大剂量补钙是早期治疗的关键［4］。我们对出现氟中毒、低钙血症者，专建一条静脉通道用于大剂量补充钙剂。本组7例严重低钙血症者，在入院后6h内平均补钙10g，最多者补23 g，除2例死亡者外，其余患者的低血钙都得到了不同程度的控制，最后均抢救成功。为了使补钙剂量和速度更合理，有人［5］认为急救时应依据血池模型计算结果确定补钙剂量和速度，并缩短血钙监测的时间间隔。

4.3 早期切痂可减少氟离子吸收，提高抢救成功率。我们认为对Ⅲ度创面和面积较大的深Ⅱ度创面，尽早切 (削)痂，可以减少氟离子的吸收，有利于减轻氟中毒和纠正低钙血症。对于经大量补钙治疗而低钙血症无明显缓解者，更应果断手术。本组有19例患者于入院后1～6h接受了手术治疗，一次切 (削)痂面积1%TBSA～15%TBSA，7例严重低钙血症患者术后血钙浓度均有不同程度上升。入院后9h死亡患者，血钙浓度由术前的0.78mmol/L上升到术后的1.05mmol/L。手术一般在病情相对稳定后进行，但对保守治疗无效者，应果断手术，以免丧失手术时机。根据术中情况，选择一期或延期移植自体皮。

4.4 重视吸入性损伤的治疗。氢氟酸中、重度吸入性损伤后，除及时气管切开、呼吸机机械通气、吸高浓度氧气、吸痰等治疗外，可用25g/L葡萄糖酸钙雾化吸入。氢氟酸吸入性损伤时可引起吸入性肺炎、肺水肿从而导致严重低氧血症和迟发性突发严重低钙血症，预后差［6］。本组2例伴重度吸入性损伤患者，PaO237～44mmHg，分别于入院伤后6h、9h因氟中毒、严重低钙血症和ARDS而死亡。

4.5 加强成批氢氟酸烧伤的组织协调工作。成批烧伤时，由于伤员多，伤情相对较重，医疗、护理任务多而重，医护人员相对较少，抢救设备和物质不足等原因，易致抢救混乱。为了保证各项抢救措施及时得到贯彻执行，组织协调工作非常重要。如无统一的组织指挥，将无法合理调配医护人员，无法保证每位伤员得到及时正确的治疗;抢救设备和物质也不能及时到位，必将影响抢救的正常进行。本组一批6例氢氟酸烧伤患者，其中2例烧伤总面积分别达8%TBSA和20%TBSA，Ⅲ度，均伴重度吸入性损伤和严重的氟中毒、低钙血症，因组织协调不好，入院后的1～2h内钙剂量未及时补充，严重影响了抢救效果，病人分别于入院后6h、9h死亡，应引以为戒。

4.6 加强抗休克治疗，保护心脏等脏器的功能，及时对眼烧伤进行处理，也是保证氢氟酸烧伤治疗取得良好效果的重要措施。

［1］阎锋，阮仕荣，李艳红，等.家兔氢氟酸烧伤心肌损害的实验研究［J］.中华烧伤杂志，2000，16(4):237－240.

［2］阎锋，阮仕荣，胡安军，等.家兔氢氟酸烧伤后血管活性物质含量的变化［J］.中华烧伤杂志，2003，19(6):367.

［3］杨宗城，主编.中华烧伤医学.第1版［J］.北京:人民卫生出版社，2008.696.

［4］陈炯，韩春茂，王帆.大剂量补钙及早期手术治疗氢氟酸深度烧伤11例［J］.中华烧伤杂志，2002，18(2):91.

［5］阮仕荣，李慧芳，吕振海，等.氢氟酸烧伤急救中补钙剂量与速度的计算［J］.中华烧伤杂志，2008，24(1):64.

［6］陈炯，韩春茂，蔡锋泉.单纯氢氟酸吸入性损伤的临床特征［J］.中华烧伤杂志，2002，18(4):247.