椎弓根固定治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折13例分析

张 挺

山西省人民医院骨外科，山西太原 030012

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患者由于本身的病理特点使得椎体骨质脆性大、椎体骨质疏松，轻微的外力即可形成脊柱骨折，易造成脊髓损伤。强直性脊柱炎胸腰椎骨折的损伤特点与一般胸腰椎骨折明显不同，治疗亦较为棘手，处理不当会造成很严重的后果。对笔者所在医院2006年1月～2011年1月收治的13例AS合并胸腰椎骨折患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2011年1月笔者所在医院收治AS合并胸腰椎骨折患者13例。男8例，女5例，年龄31～58岁，平均（42.1±3.7）岁。13例患者入院后常规行全脊柱及骶髂关节的X线片，同时行CT或MRI，其中X线片显示椎体间有骨桥形成，呈现 “竹节样”典型改变，并伴椎体骨质疏松表现。椎体骨折均累及前、中、后3柱。其中12例既往确诊AS，1例入院后确诊，均符合AS诊断标准[1]。13例患者均有胸腰椎后凸畸形。

1.2 手术方法

13例患者均采用全麻麻醉方法，患者俯卧手术台上，由于患者均有胸背部后凸畸形，故胸部用软枕垫好并固定，腹部尽量悬空，避免手术中大量出血。常规术区皮肤消毒、铺单，以骨折椎体为中心做后正中切口，依次逐层切开皮肤、皮下组织，分离后筋膜、肌肉、韧带，显露椎体骨折处以及上下各1个椎体的椎板、横突、棘突及上下关节突，向外剥离至小关节突的外缘及横突。依据横突和上下关节突残留的关节间隙来仔细辨认进钉点，在骨折椎体的上下各固定2个椎体、打入4枚椎弓根钉，钉尾安装连接杆并固定，使骨折椎体撑开后拧紧连接系统各螺帽。固定完毕后， 对有脊髓损伤症状的患者行椎管减压术，“C”型臂X线机透视确认螺钉位置和骨折椎体复位良好，冲洗切口安放引流管，关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素、甘露醇、甲强龙，引流管24～48 h根据引流量拔除，14 d后拆线。术后卧床休息4～6周后可佩带胸腰支具下地活动，常规戴腰围护具3个月，并复查X线片后确定无愈合不良、无内固定松动后可除去腰围护具。因AS患者常会有继发性骨吸收性骨质疏松，术后佩带腰围会加剧骨量的丢失[4]，所以要注意抗骨质疏松，促进骨折愈合。

1.4 评价方法[5]

采用问卷调查结合临床查体的方法，按照Frankel分级标准鉴定患者脊髓神经恢复情况进行评价。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]，对患者骨折局部疼痛的缓解情况进行评定。随访中拍摄骨折处的脊柱正位及伸屈侧位X线片，观察植骨融合情况，观察内固定是否存在弯曲、松动、断裂等现象。

2 结果

13例患者术中无神经血管损伤，无切口感染、深静脉血栓、褥疮等并发症。随访时间为6～24个月。有2例患者（T7～9骨折脱位、T9～10骨折脱位）脊髓神经Frankel分级由术前D完全恢复为E；有1例患者（T8～L9骨折脱位）脊髓神经Frankel分级由术前C完全恢复为E；有1例患者（T12～L1骨折脱位）脊髓神经Frankel分级由术前B进步为D；有1例患者（L2压缩骨折）脊髓神经Frankel分级由术前A进步为D。影像学检查表明所有患者均骨性愈合，复位良好，内固定物位置良好、无松动断裂现象，未见骨折内固定节段不稳征象。

3 讨论

AS合并胸腰椎骨折的治疗 当前对于AS发生的胸腰椎骨折临床上多主张采用手术治疗，但由于前后路固定两种手术路径各有其优缺点，意见尚未统一，前路植骨融合内固定与后路相比，可更强有力的支持脊柱前部结构，且融合率更高[2]，但前路内固定手术创伤较后路大。本研究中13例患者均采用后路经椎弓根内固定术治疗，该技术符合脊柱固定的生物力学要求，在无明显手术禁忌证的情况下，尽快手术治疗，稳定脊柱，解除脊髓神经的压迫，保存神经的功能。脊柱前中后三柱结构的完整是整个脊柱稳定的前提和基础，一旦脊椎三柱结构受到破坏，会使脊柱的稳定性受到严重影响，而AS患者合并胸腰段骨折又多累及脊椎三柱，使得骨折极不稳定，这样就很容易损伤脊髓神经，故在患者转运过程中，要时刻注意患者体位，骨折部位也应牢固固定，否则可引起严重后果。同时也因为脊柱的不稳定性，手术麻醉不采用硬膜外麻醉而采用全麻或局麻。由于AS本身的病理特点，骨性标志不易辨认，要求术者熟练掌握脊柱解剖。对于AS合并胸腰椎骨折的患者，由于骨质疏松明显，若仅固定2～3个椎体节段，很难达到固定牢固，同时也由于脊柱活动时应力集中，容易造成内固定物折断、脱位，本研究中笔者采用在骨折椎体上下固定2个椎体的方法固定4个椎体节段，这种多点固定的方法，可使固定点的应力分散减少，骨折处牢固固定，更好的促进骨折愈合。手术中，于椎弓根一次性成功植入椎弓根钉及准确定位是手术成功的关键，可在手术中找到关节突部位，祛除部分骨皮质，显露小关节间隙，再结合横突位置来定位进钉点，可以避免盲目进钉，即使骨性标志丧失，也可准确定位，避免脊髓神经的再损伤。本组患者术后随访影像学检查表明所有患者均骨性愈合，复位良好，内固定物位置良好、无松动断裂现象，未见骨折内固定节段不稳征象，脊髓神经功能恢复情况满意。

综上所述，AS患者合并胸腰椎骨折经后路复位椎弓根内固定，在骨折椎体上下固定2个椎体，可为骨折愈合提供了一个稳定环境，获得牢固内固定，骨折愈合良好，是治疗AS合并胸腰椎骨折的有效方法。

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