维持性血液透析患者内瘘阻塞的原因分析和预防

汪 岷

东南大学附属江阴市人民医院血液净化中心，江苏江阴214400

动静脉内瘘是血液透析患者的永久性血管通路，是血液透析顺利进行的前提，通常被称之为透析患者的生命线。由于反复穿刺和使用，可以导致内瘘处血栓形成引起阻塞，从而影响内瘘处的血流量，使透析质量下降。如何保护好患者的动静脉内瘘，最大限度地延长内瘘的使用寿命，保证有效透析，提高患者的生活质量，一直是血液净化中心医务工作者的研究热点。现将笔者所在医院2005～2010年发生的29例内瘘阻塞患者进行分析，研究其原因，有针对性地进行预防和治疗，为延长内瘘的使用寿命提供依据。

1 临床资料

2005～2010年笔者所在科室使用自体动静脉内瘘356例，发生内瘘阻塞及狭窄者29例。其中男19例，女10例，年龄22～76岁，平均（49.9±5.6）岁。其中慢性肾小球肾炎15例；糖尿病肾病7例；多囊肾1例；血管炎1例；狼疮性肾病1例；肾动脉硬化4例。除2例在内瘘成形术后至内瘘使用前阻塞外，余下27例皆为造瘘成功者。于内瘘术后2～28个月发生狭窄和内瘘阻塞。均进行手术取栓术和内瘘再造术。

2 原因分析

2.1 原发病的影响

本研究中糖尿病患者7例，血管炎、狼疮性肾病各1例，肾动脉硬化4例。这些疾病均可造成周围血管病变、动脉硬化，使得内瘘容易发生阻塞。

2.2 血液黏稠度增加

本研究中的糖尿病患者的血脂、血清、及甘油三酯值都偏高，短期内输血和促红素（EPO）使用等，都可因血液黏稠度的增加、血液减慢引起内瘘阻塞和狭窄。

2.3 医疗、护理失误

手术后吻合狭窄2例，过早使用1例。由于在手术后4周内使用而导致阻塞；超滤量过多；血容量不足低血压；内瘘穿刺不当形成血肿；反复定点穿刺致血管内膜损伤；内瘘术后包扎过紧；内瘘受压等均可造成内瘘阻塞。

2.4 患者自身原因

年龄、性别、营养状况、透析次数及患者本身处于高凝状态等。

2.5 宣教不到位

由于大多数患者对内瘘的重要性及相关的保护知识缺乏了解，以至于对内瘘的保护不到位。

3 预防对策

①造瘘前向患者及家属详细解释造瘘的目的、方法及注意事项，保护好准备做内瘘的肢体血管，禁止在该肢体上静脉穿刺、输液、抽血等，做好心理护理，消除患者紧张，焦虑情绪。②造瘘术后如自身血管条件不佳者应指导鼓励患者进行内瘘侧手及手臂运动，嘱其捏橡皮健身球每日3～4次，每次10～15 min；用喜疗托软膏涂抹内漏血管处，每日3次，以软化血管；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2～3次，每次5～10 min。③避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要4～8周的时间，最好在内瘘成形术后3～4个月才开始使用。新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。正确穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素[1]。不适当的穿刺引起血肿常导致血管内膜的损伤，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至内膜，引起内膜增生及其在细胞外基质沉积，引起静脉栓塞和狭窄，最终导致血管通路丧失功能。④定期对内瘘进行功能监测和评估，教会患者判断动静脉内瘘是否通畅的方法。通过仔细观察瘘管外部情况、初诊震颤和听诊杂音判断瘘管功能是最简单、方便也是很有价值的方法，嘱其每日检查内瘘3～4次，如果发现内瘘的杂音减弱或消失，瘘管处发生疼痛应及时去医院就诊。每2～4周进行周期性的物理检查能够发现通路狭窄、动脉瘤的形成，以及手臂渐进性的水肿等异常情况。内瘘局部动脉瘤形成、定点穿刺造成的静脉流出道狭窄也可以早期发现，这样可以提示护士改变穿刺的方法。通路中如出现局部硬块和疼痛大多数提示血栓早期形成或局部血栓性静脉炎；经常性凝血（每月发作1次以上）、穿刺困难（通常是狭窄引起）、止血困难（发生在拔针后20 min以内，常常是由于通路内压力过高所致）以及手臂持续肿胀都提示通路狭窄的存在，应及早做彩色多普勒检查以明确诊断[2]。如早期血栓形成，可试用尿激酶25～50万U融于20 mL生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入[3]。若无效，则应及时通知医生行内瘘再通或修补术。⑤严格控制患者的脱水量，防止低血压的发生。低血压是内瘘阻塞的主要原因之一。血压水平与透析超滤量有直接关系，过多脱水使患者的有效血容量在短时间内减少，血压下降，致内瘘处的血流缓慢，再加上过多的超滤量使得血液浓缩，两者的综合作用导致血栓的形成。做好患者的饮食指导，给予低盐饮食，对经常发生低血压的患者要严格限制其体重的增长，降低超滤率，并根据季节变化及患者的营养状况及时调整干体重。经常巡视患者，及时发现低血压的早期表现，如打哈欠、出冷汗等症状应及时处理。⑥积极治疗原发病。对由糖尿病引起的尿毒症患者应降低其血脂，对处于高凝状态的患者应在医生的指导下服用潘生丁或阿司匹林等。⑦做好患者及家属的宣教工作。向他们讲解内瘘的重要性。禁止造瘘侧手臂测血压、输液、输血等；造瘘侧手臂要防止受压，夜间睡觉时不能将手臂压在枕后；造瘘侧手臂尽量避免负重；透析结束当日穿刺部位避免接触到水，以免引起静脉炎；平时不做透析时应用护腕保护好内瘘避免造瘘侧手臂外伤引起大出血。

动静脉内瘘的通畅是慢性肾功能衰竭患者维持性血液透析的基本保证。通过对29例内瘘阻塞者的原因分析，认为内瘘阻塞的原因主要与高凝、低血压、内瘘护理不当、内瘘过早使用等有关。及早发现内瘘血栓的形成及在阻塞或狭窄形成以前进行行之有效的护理措施，能够降低内瘘阻塞的发生率。

[1] 沈波，张薇，田树敏.慢性肾衰血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的临床分析 [J].实用医学杂志，2005，21（1）：67-68.

[2] 王志敏.动静脉内瘘术后早期血栓形成的预防和护理[J].透析与人工器官杂志，2000，11（4）：46.

[3] 钱家麒.关注血液透析中若干问题，进一步提高血液透析水平[J].中华肾脏病杂志，2005，21（2）：63-64.

[4] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：98-99.

[5] 陈万美，孙惠.老年血液透析患者动静脉内漏的护理体会[J].护士进修杂志，2007，22（18）：1714.