妊娠合并急性阑尾炎38例临床分析

梁 志 彭 艳

广西壮族自治区防城港市第一人民医院妇产科，广西防城港 538021

妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症，由于妊娠期急性阑尾炎的临床表现常不典型，病情发展快，并发症多，如处理不当，对母婴安全均可造成严重的威胁，故早期诊断及时处理非常重要。现对笔者所在医院2004年6月～2011年6月住院的妊娠合并急性阑尾炎38例患者进行回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院在2004年6月～2011年6月住院的妊娠合并急性阑尾炎患者38例。年龄18～45岁，平均（33.26±1.72）岁。其中发病孕周＜12周者8例（21.05%），孕周12～28周者26例（68.42%），孕周＞28周者4例（10.52 %）。初产妇24例，经产妇14例。发病后就诊时间：＜24h者28例（73.68%），24～72h者7例（18.42 %），＞72h者3例（7.89%）。

1.2 临床表现和体征

38例患者均有腹痛，有转移性右下腹痛24例（63.16%），腰痛18例（47.38%），全痛14例（36.84%）；伴恶心、呕吐者26例（68.42%），尿频、尿痛者11例（28.94%），伴阴道流血4例（10.52%），白细胞计数在10×109～15×109/L者9例（23.69%），（16～20）×109/L者29例（76.31%）。体温 37～38℃者 8例（21.05%），体温38～39.50C者30例（78.94%）。检查麦氏点压痛 20例（52.63%），反跳痛16例（42.11%），高于麦氏点压痛11例（28.95%），全腹压痛9例（23.68%），腰部压痛12例（31.59%），腰大肌试验阳性18例（47.37%）。本组患者经B超检查提示为妊娠合并急性阑尾炎6例（15.79%）。5例有慢性阑尾炎病史。

2 治疗情况及结果

2.1 治疗情况

在38例妊娠合并阑尾炎患者中：30例（78.95%）患者诊断后行阑尾切除术， 8例（21.05%）患者行保守治疗，其中2例患者保守治疗失败，并发腹膜炎而行阑尾切除术。其中穿孔17例（53.13%），末穿孔15例（46.87%）。术后放置腹腔引流管2例。全部患者均选择硬膜外麻醉。

2.2 病理类型

32例手术患者术后病理结果为：单纯性阑尾炎9例（28.13%），化脓性阑尾炎7例（21.88%），坏疽性阑尾炎4例（12.5%），坏疽阑尾穿孔12例（37.5%）。

2.3 结果及并发症

38例患者术后均给予抗感染治疗，先兆流产4例（10.53%），先兆早产3例（7.89%）经保胎后出现1例早产（胎儿死亡），胎死宫内2例（5.26%），术后行引产术。切口感染3例（9.38%），经换药后愈合；38全部治愈出院，平均住院日为（11.34±1.32）d。无切口裂开、盆腔脓肿及孕产妇死亡。

3 讨论

3.1 发生率

妊娠合并急性阑尾炎为妇科常见急腹症， 其发病率与非孕期相同，国内资料约为0.5%～1.0%[1]。急性阑尾炎可发生在妊娠各期，但在妊娠前6个月最常见，分娩期及产褥期较少见。本组患者发病在孕12～28周26例（68.42%）。

3.2 妊娠合并急性阑尾炎的诊断

妊娠并不诱发阑尾炎，但由于妊娠期解剖生理的改变，使妊娠合并阑尾炎诊断比较困难，且炎症容易扩散；正确的诊断妊娠合并阑尾炎除依靠典型症状和辅助检查外，更重要的是临床医师需要保持高度的警惕并具备综合全面的临床思维，特别注重采纳发病初期护理患者的人所提供的潜在信息和体征。临床诊断要注意如下几点：①由于妊娠后随着子宫的增大，导致阑尾的解剖位置上移，腹痛的部位也会发生变化。虽然压痛部位可被增大的子宫掩盖而模糊不清，但若能设法避开子宫可找到阑尾所在的确切压痛点，尤其当盲肠后位阑尾且炎症粘连较重时，通常采用Bryan试验和Alder试验有助于诊断[2]。本资料中有转移性右下腹痛24例（63.16%），麦氏点压痛20例（52.63%）。②临床医生要掌握妊娠合并急性阑尾炎的临床特点，注意与其他妊娠期疾病鉴别：早期妊娠时阑尾炎症状和一般患者相同，但对阑尾炎引起的消化道症状应注意与妊娠反应鉴别；妊娠中、晚期更应重视患者的症状和腹痛特点注意与妇产科疾病如早产、临产时的宫缩痛、子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、胎盘早剥等鉴别；当孕妇有上消化道症状及上腹痛时需与急性肾盂肾炎、肾绞痛、尿路感染、胆囊炎、肠梗阻、胰腺炎等疾病鉴别。③孕期白细胞较非孕期高，会出现生理性增加，一般在（6～16）×109/L，妊娠晚期至分娩期可高至（20～30）×109/L，故白细胞计数对诊断帮助不大，临床诊断需慎重。有报导如白细胞计数持续低于10×109/L可以排除急性阑尾炎，如白细胞计数高于15×109/L时有诊断意义，本资料中白细胞计数在（16～20）×109/L者29例（76.31%）。

3.3 处理

由于孕期盆腔器官充血，激素水平升高抑制炎症反应，同时增大的子宫把大网膜和小肠大部分隔开，阻碍了大网膜的游走和包囊作用，宫缩可加速腹膜炎症扩散，所以阑尾炎容易发生坏死穿孔且不易局限而扩散至弥漫性腹膜炎，如发生腹膜炎则流产率和早产率增加，其发生率较非孕期增加1.5～3.5倍[3]。近年来国内外虽无妊娠合并急性阑尾炎的孕产妇死亡报道，但要注意胎儿的情况。本组资料中就有2例胎死宫内。所以妊娠合并急性阑尾炎原则上不主张保守治疗，一旦确诊，尤其在妊娠中、晚期的患者，应在积极抗感染治疗的同时尽快手术治疗[4]。有如下指征者可同时行剖宫产术： ①近预产期或胎儿条件基本成熟，已具备宫外生长能力；②术中暴露阑尾困难；③阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染征象。本组资料中有8例行保守治疗，其中6例成功，2例保守治疗失败并发腹膜炎而行阑尾切除术。所以我们认为对于症状较轻，体温＜37℃，一般情况良好者；腹膜炎症状不明显，患者恐惧拒绝手术者可给予保守治疗：但要向患者及家属详细交待病情，严密观察若出现病情加重及时手术治疗。

3.4 并发症的预防

并发症主要是弥漫性腹膜炎的发生导致流产和早产率增加、术后切口感染、盆腔感染等。其预防措施有：①妊娠合并急性阑尾炎要做到及早诊断，果断采取治疗措施，以免延误时机，尤其是妊娠中、晚期及怀疑阑尾化脓、穿孔、坏疽、有弥漫性腹膜炎的患者，更应果断手术，以免延误时机。②术中动作轻柔，避免对子宫的刺激引起流产和早产。③对并发化脓性腹膜炎的患者，术中应尽量吸净脓液后再行阑尾切除术。可用0.5%甲硝唑液局部冲洗后吸净，必要时放置腹腔引流管，防止炎症扩散。④加强抗感染：需继续妊娠者，应选用对胎儿小，敏感的足量广谱的抗生素，术前开始使用。阑尾炎时，厌氧菌感染占75%～90%，应选用针对厌氧菌感染的抗生素。⑤镇痛保胎治疗：若继续妊娠者，术后可给予抑制宫缩药及镇静保胎治疗，如出现胎动频繁者给予持续低流量吸氧，尽量卧床休息。⑥出现胎死宫内者，及时行引产术以免宫内感染。

[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：160.

[2] 庄依亮，李笑天.病理产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：355.

[3] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：156.

[4] 吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：545.