OCT对冠脉自发性夹层的研究价值

何佳木 侯静波哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，黑龙江哈尔滨150001

自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronaryartery dissection，SCAD）是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48 h内死亡率可高达50%。美国心脏协会（AHA） 2006年报道本病年发病率为25～30/100万，国内无详细统计资料，但临床上近年来病例数有明显增加趋势。根据现有的文献资料，国内的发病率高于西方发达国家[1]。本病起病凶险，死亡率极高，过去诊断主要依据尸检结果[2]，近年随着介入技术发展， 光学相干断层成像仪（optical coherence tomography，OCT）检查成为SCAD的主要诊断方法。但如能及时诊断，尽早积极治疗，使本病预后大为改观。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年8月～2011年1月在哈尔滨医科大学附属第二医院心内科就诊的自发性冠状动脉夹层患者12例。其中男6例，女6例，年龄24～54岁，平均（36±2）岁。诊断标准为影像、临床症状及光学相干断层成像结合。

1.2 方法

所有患者均经皮冠状动脉支架置人术和OCT检查：经皮冠状动脉支架置人术采用常规方法。本研究采用的OCT系统（lightlab，美国）提供15帧/s的扫描速度，可保证较高的成像质量。成像导丝回撤速度通常选择1.5 mm/s，既可以获取满意的图像质量又可以避免长时间堵塞血管。OCT导管为4F Over-the-wire球囊导管，导管远端有一个长6.5 mm的高顺应性球囊。行OCT检查时先将球囊送至靶病变远端血管，将成像导丝导人并调整使成像镜头位于靶病变稍远处，同时回撤球囊导管至靶病变近端，之后开始用高压注射器以0.5 mL/s 、689.5 kPa压力注射生理盐水冲洗OCT球囊导管，以导管介入方式在主动脉内置入带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔，当屏幕显示已经获取满意图像时开始回撤成像导丝完成扫描。检查过程中严密观察患者的症状、心电改变以及有创动脉压力。若对获取图像质量不满意可重复检查。

1.3 图像分析

OCT检查结束后调阅储存的图像资料，进行各项指标分析。本研究着重分析术前确诊、判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手术计划。

2 结果

自发性冠状动脉夹层患者12例，经过OCT诊治后，10例治疗佳，2例死亡，治愈率为83.3%，死亡率为16.7%。OCT检测出自发性冠状动脉夹层12例，检测率为100%。

3 讨论

本病系危重急诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，2 d内死亡约占37%～50%甚至72%，1周内60%～70%甚至91%死亡，因此要求及早诊断，及早治疗。

目前认为自发性冠状动脉夹层的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基本病因并不清楚。有资料证明，主动脉中层的基质金属蛋白酶（metrix metal proteinase，MMPs）活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白，可能也是发病机制之一。高血压、动脉粥样硬化和年龄为主动脉夹层的重要促发因素，约3/4的主动脉夹层患者有高血压，60～70岁的老年人发病率较高。此外，医源性损伤如安置主动脉内球囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜等也可导致本病。诊断本病目前手段有限，死亡率极高，过去诊断主要依据尸检结果，近年随着介入技术发展， 光学相干断层成像仪检查成为SCAD的主要诊断方法。

血管内OCT成像技术利用近红外线和光学干涉原理对生物组织进行成像，通过测量反射回来的光波（也即光学回声）成像。OCT应用于冠状动脉内的检查以来，OCT以其检查的安全性和极高分辨率在世界范围内迅速普及，从对不稳定斑块的评价逐渐应用于指导冠脉之介入治疗，评价支架植入后即刻效果（支架贴壁、支架膨胀、内膜撕裂、组织脱垂）及远期效果（晚期贴壁不良、晚期血栓、支架内膜覆盖），从最初作为冠脉造影的替补逐渐成为血管内检查技术的主力，开创了冠状动脉内检查的新的里程碑[3-4]。

光学相干断层成像与X线胸部平片与心电图、超声心动图、CT血管造影、螺旋CT及磁共振血管造影、数字减影血管造影（DSA）、主动脉逆行造影等相比有较大的优势，本组的诊断率为100%，而且根据OCT可以为术前确诊、判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手术计划而必须进行的检查。本组自发性冠状动脉夹层患者12例，经过OCT诊治后，10例治疗佳，2例死亡，治愈率83.3%，死亡率16.7%。与国外治愈率比较，效果较好[1]。

[1] Mark AL,Correia M,Morgan DA.Obesity induced hypertension:new concepts from the emerging biology of obesity[J].Hypertension，2010，33：537-541.

[2] 韦德宇，丁晓梅.光学相干断层成像技术在急性冠脉综合征中的应用进展[J].心血管病学进展，2010，32（9） ：1217-1221.

[3] 侯静波，于波.光学相干断层成像技术的临床应用-从替补到主力[J].中国介入心脏病学杂志，2010，29 （5） ：79-81.

[4] 马英，卢延东，张硕.X线、CT、MRI对主动脉夹层的诊断价值及影像学比较 [J].临床和实验医学杂志，2009，8（1）：95-96.