张中宁 刘建全 张 靖 何晓宇 周之平
福建医科大学附属闽东医院骨科,福建福安 355000
下肢长管骨骨干骨折在小儿骨折中较为常见,长期以来,该种骨折多采用石膏固定、夹板固定、牵引复位或切开复位钢板内固定,石膏、夹板固定及牵引方法治疗,卧床时间长、并发症多,且患儿配合性差,易出现骨折畸形愈合;切开复位钢板内固定治疗创伤大,组织剥离广泛,术后瘢痕较大,影响美观。笔者所在科室2008年8月~2010年5月采用弹性髓内钉治疗小儿下肢骨折31例,取得满意疗效,现报道如下。
本组31例,男20例,女11例。年龄4~13岁,平均(7.1±1.9)岁。致伤原因:车祸25例,高处坠落伤6例。其中股骨骨折18例,胫腓骨骨折13例。横行骨折19例,斜行骨折7例,粉碎性骨折2例,螺旋形骨折3例,所有骨折均为闭合性骨折。合并其他部位损伤5例。受伤至入院时间1~15 h,平均(4.3±3.1) h,术前住院时间 2~5 h,平均(2.9±0.6)h。入院后即予以石膏固定或皮肤牵引处理。
均采用全身麻醉,患儿平卧位,常规消毒,患肢保持活动,安置好C臂机,确保能够透视骨折部位骨的全长及正侧位片。胫骨选择在胫骨结节稍下方旁开2 cm内外侧各做一切口,股骨选择在远端骨骺上方约2 cm内外侧分别做一切口,分离致骨膜,开口器与骨纵线呈45°钻入,透视下闭合复位骨折端,取合适直径及长度的弹性髓内钉(直径约为骨髓腔最狭窄处直径的40%),预弯,弧度约为髓腔直径的3倍,钉头弯向内侧,于一侧切口插入髓腔,透视下使髓内钉通过骨折端并达到合适位置,同法插入对侧髓内钉,透视下见骨折端复位好,髓内针在位,未穿破皮质及骨骺,活动下肢关节,活动度好,固定牢靠,钉尾端露出皮质约1 cm折弯剪断,缝合创口。
术后无引流,不使用外固定,常规应用抗生素1~3 h,根据患儿疼痛情况逐渐开始患肢免负重下关节功能锻炼,术后10 h拆线,常规每2周拍片复查一次直至骨折愈合,根据骨折类型及愈合情况指导不负重、部分负重、完全负重等功能锻炼。
根据Flynn[1]提出的评分标准进行评价:“优”为骨折处无疼痛,无并发症,骨折端成角畸形小于5°,双下肢长度差小于1 cm;“良”为骨折处无疼痛,并发症少且可缓解,骨折端成角畸形小于10°,双下肢长度差小于2 cm;“差”为骨折处轻度疼痛,并发症多且持续存在,骨折端成角畸形大于10°,双下肢长度差大于2 cm。
所有患者均获得随访,随访时间15~61周,平均(33.2±17.5)周,切口均甲级愈合,骨折均达到骨性愈合,愈合时间7~13周,平均(8.7±1.3)周,无感染、骨折移位、畸形愈合及内固定失效等,患肢髋、膝、踝关节功能完全恢复正常,拔除髓内钉时间为10~51周,平均(22.8±12.4)周。本组病例优27例,良4例,差0例,优良率为100%。
小儿下肢长骨骨干骨折在小儿骨折中较为常见,传统方法采用石膏、夹板外固定及牵引等,该方法有卧床及固定时间长、护理困难、患儿配合性差、并发症多等缺点,且对于3岁以上患儿骨质塑形能力较3岁以下差,复位及固定不良易出现骨折移位、畸形愈合等[2]。随着内固定材料及手术技术的发展,有人采用切开复位钢板内固定或外固定架固定来治疗,但切开复位钢板内固定存在创伤大、进一步破坏骨折端血运、术后瘢痕较大影响美观等缺点,操作过程中易损伤骺板影响生长发育,且需二次手术取内固定,增加了患儿痛苦及经济负担;外固定架固定治疗存在固定效果不佳、钉道感染等缺点。
相比较而言,应用弹性髓内钉治疗有以下优点:①微创手术,不暴露骨折端,组织损伤小,骨折端血供得以保持,利于骨折愈合,术中出血少,术后恢复快,可早期行功能锻炼;②进针点避开骨骺,避免了骨骺损伤,不影响骨生长发育;③弹性固定,应力遮挡效应小,骨折端存在微动,促进骨折早期愈合;④弹性髓内钉为具有良好生物相容性、弹性、韧性的钛合金制作,每枚髓内钉均在骨髓腔内形成3点支撑,与周围组织一起形成“内夹板”作用[3],使骨折端保持较好的成角、轴向、侧方及旋转稳定性,维持复位状态[4];⑤骨折愈合后取钉简单,减少费用及患儿痛苦。
注意事项:病例选择:弹性髓内钉主要用于小儿长骨骨折的固定,年龄下限为3~4岁,上限为13~15岁,适用于横行骨折,带有楔形骨块的短斜形或横形骨折,具有骨皮质支持的长斜形骨折,螺旋形骨折部位位于骨干部,股骨远端干骺端,股骨近端转子下区域[5]。
术中注意事项:选择合适直径,本组病例选择直径约为髓腔最狭窄处直径的40%,且两枚髓内钉直径需一致,以避免受力不均匀;插入前预弯,弧度约为髓腔直径的3倍;穿过骨折端及最终固定时应透视,以确定骨折端的复位;钉尾保留应<10 mm,避免“激惹”反应[6],但也不应保留过短,否则易致取钉困难。
总之,弹性髓内钉治疗小儿下肢长管骨骨折较传统治疗方法有微创、安全、固定可靠、不损伤骨骺、术后恢复快、可早期功能锻炼、骨折愈合后取出内固定方便等优点,值得临床推广应用。
[1] Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA,et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures1 a multicenter study of early results with analysis of complications[J].J Pediatr orthop,2001,21(1):4-8.
[2] 庄云强,徐荣明,仲肇平,等.弹性髓内钉固定与钢板固定治疗儿童股骨干骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(4):336.
[3] 潘少川.实用小儿骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:501-504.
[4] Ho CA,Skaggs DL,Tang CW,et al.Use of flexible intramedullary fractures nails in pediatric femur fractures[J].J Pediatr Orthop,2006,26(4):497-504.
[5] 张懿.AO弹性髓内钉(TENS)治疗儿童四肢长骨干骨折的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2010,1(2):163-165.
[6] Nurayanan UG,Hyman JE,Wainwright AM,et al.Complications of elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures,and how to avoid them [J].J Pediatr Orthop,2004,24(4):363-369.