弹性髓内钉治疗小儿下肢长骨干骨折疗效分析

张中宁 刘建全 张 靖 何晓宇 周之平

福建医科大学附属闽东医院骨科，福建福安 355000

下肢长管骨骨干骨折在小儿骨折中较为常见，长期以来，该种骨折多采用石膏固定、夹板固定、牵引复位或切开复位钢板内固定，石膏、夹板固定及牵引方法治疗，卧床时间长、并发症多，且患儿配合性差，易出现骨折畸形愈合；切开复位钢板内固定治疗创伤大，组织剥离广泛，术后瘢痕较大，影响美观。笔者所在科室2008年8月～2010年5月采用弹性髓内钉治疗小儿下肢骨折31例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男20例，女11例。年龄4～13岁，平均（7.1±1.9）岁。致伤原因：车祸25例，高处坠落伤6例。其中股骨骨折18例，胫腓骨骨折13例。横行骨折19例，斜行骨折7例，粉碎性骨折2例，螺旋形骨折3例，所有骨折均为闭合性骨折。合并其他部位损伤5例。受伤至入院时间1～15 h，平均（4.3±3.1） h，术前住院时间 2～5 h，平均（2.9±0.6）h。入院后即予以石膏固定或皮肤牵引处理。

1.2 手术方法

均采用全身麻醉，患儿平卧位，常规消毒，患肢保持活动，安置好C臂机，确保能够透视骨折部位骨的全长及正侧位片。胫骨选择在胫骨结节稍下方旁开2 cm内外侧各做一切口，股骨选择在远端骨骺上方约2 cm内外侧分别做一切口，分离致骨膜，开口器与骨纵线呈45°钻入，透视下闭合复位骨折端，取合适直径及长度的弹性髓内钉（直径约为骨髓腔最狭窄处直径的40%），预弯，弧度约为髓腔直径的3倍，钉头弯向内侧，于一侧切口插入髓腔，透视下使髓内钉通过骨折端并达到合适位置，同法插入对侧髓内钉，透视下见骨折端复位好，髓内针在位，未穿破皮质及骨骺，活动下肢关节，活动度好，固定牢靠，钉尾端露出皮质约1 cm折弯剪断，缝合创口。

1.3 术后处理

术后无引流，不使用外固定，常规应用抗生素1～3 h，根据患儿疼痛情况逐渐开始患肢免负重下关节功能锻炼，术后10 h拆线，常规每2周拍片复查一次直至骨折愈合，根据骨折类型及愈合情况指导不负重、部分负重、完全负重等功能锻炼。

1.4 疗效评价标准

根据Flynn[1]提出的评分标准进行评价：“优”为骨折处无疼痛，无并发症，骨折端成角畸形小于5°，双下肢长度差小于1 cm；“良”为骨折处无疼痛，并发症少且可缓解，骨折端成角畸形小于10°，双下肢长度差小于2 cm；“差”为骨折处轻度疼痛，并发症多且持续存在，骨折端成角畸形大于10°，双下肢长度差大于2 cm。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间15～61周，平均（33.2±17.5）周，切口均甲级愈合，骨折均达到骨性愈合，愈合时间7～13周，平均（8.7±1.3）周，无感染、骨折移位、畸形愈合及内固定失效等，患肢髋、膝、踝关节功能完全恢复正常，拔除髓内钉时间为10～51周，平均（22.8±12.4）周。本组病例优27例，良4例，差0例，优良率为100%。

3 讨论

小儿下肢长骨骨干骨折在小儿骨折中较为常见，传统方法采用石膏、夹板外固定及牵引等，该方法有卧床及固定时间长、护理困难、患儿配合性差、并发症多等缺点，且对于3岁以上患儿骨质塑形能力较3岁以下差，复位及固定不良易出现骨折移位、畸形愈合等[2]。随着内固定材料及手术技术的发展，有人采用切开复位钢板内固定或外固定架固定来治疗，但切开复位钢板内固定存在创伤大、进一步破坏骨折端血运、术后瘢痕较大影响美观等缺点，操作过程中易损伤骺板影响生长发育，且需二次手术取内固定，增加了患儿痛苦及经济负担；外固定架固定治疗存在固定效果不佳、钉道感染等缺点。

相比较而言，应用弹性髓内钉治疗有以下优点：①微创手术，不暴露骨折端，组织损伤小，骨折端血供得以保持，利于骨折愈合，术中出血少，术后恢复快，可早期行功能锻炼；②进针点避开骨骺，避免了骨骺损伤，不影响骨生长发育；③弹性固定，应力遮挡效应小，骨折端存在微动，促进骨折早期愈合；④弹性髓内钉为具有良好生物相容性、弹性、韧性的钛合金制作，每枚髓内钉均在骨髓腔内形成3点支撑，与周围组织一起形成“内夹板”作用[3]，使骨折端保持较好的成角、轴向、侧方及旋转稳定性，维持复位状态[4]；⑤骨折愈合后取钉简单，减少费用及患儿痛苦。

注意事项：病例选择：弹性髓内钉主要用于小儿长骨骨折的固定，年龄下限为3～4岁，上限为13～15岁，适用于横行骨折，带有楔形骨块的短斜形或横形骨折，具有骨皮质支持的长斜形骨折，螺旋形骨折部位位于骨干部，股骨远端干骺端，股骨近端转子下区域[5]。

术中注意事项：选择合适直径，本组病例选择直径约为髓腔最狭窄处直径的40%，且两枚髓内钉直径需一致，以避免受力不均匀；插入前预弯，弧度约为髓腔直径的3倍；穿过骨折端及最终固定时应透视，以确定骨折端的复位；钉尾保留应＜10 mm，避免“激惹”反应[6]，但也不应保留过短，否则易致取钉困难。

总之，弹性髓内钉治疗小儿下肢长管骨骨折较传统治疗方法有微创、安全、固定可靠、不损伤骨骺、术后恢复快、可早期功能锻炼、骨折愈合后取出内固定方便等优点，值得临床推广应用。

[1] Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA,et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures1 a multicenter study of early results with analysis of complications[J].J Pediatr orthop,2001,21(1):4-8.

[2] 庄云强，徐荣明，仲肇平，等.弹性髓内钉固定与钢板固定治疗儿童股骨干骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（4）：336.

[3] 潘少川.实用小儿骨科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：501-504.

[4] Ho CA,Skaggs DL,Tang CW,et al.Use of flexible intramedullary fractures nails in pediatric femur fractures[J].J Pediatr Orthop,2006,26(4):497-504.

[5] 张懿.AO弹性髓内钉（TENS）治疗儿童四肢长骨干骨折的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2010，1（2）：163-165.

[6] Nurayanan UG,Hyman JE,Wainwright AM,et al.Complications of elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures，and how to avoid them [J].J Pediatr Orthop,2004,24(4):363-369.