利多卡因在腰椎间盘突出症的应用

王立斌

(蛟河市第二人民医院 吉林蛟河 132500)

“腰者,一身之要也,伸屈俯仰无不由之,三挫举重均可损之”。近年来,因损伤、用力不当等多种病因所引起的腰椎间盘突出症是骨伤科临床最常见的腰腿痛疾病之一。该病治疗方法颇多但疗效不佳。手术疗法仅限于极少数的绝对适应证,且腰椎解剖结构与变异甚为复杂,减压手术不易掌握,术后并发症常有发生,目前推崇麻醉下推拿法,虽较单纯手法推拿前一步,但也因力度不够,肌肉松弛不完全,椎间隙不能拓松,因此凸出的间盘髓核未能复位而达不到治疗目的。我院从2007年以来应用高浓度利多卡因硬脊膜外腔麻醉下腰椎牵引松解手法整复治疗本症已逾167例,疗效满意。现就对本证临床特点、分类、治疗方法、疗效评价与利多卡因临床药理、病机讨论总结如下。

1 临床资料

167例中男性125例,年龄最大66岁,最小18岁,病程中有明确腰扭伤使114例,占68.2%,病史最长11年,最短者1个月;突出部位依次是腰椎4～5间盘突出者87例,占52%;腰骶间盘者42例,占25%,腰4～5、腰骶间盘两处突出者33例,占20%,腰3～4间盘突出只有5例,占3%。

本组病例诊断依据:(1)腰腿痛病史,全部病例均有腰痛并伴有一侧腿痛或双侧腿痛;(2)脊椎侧弯或后凸畸形活动受限;(3)患侧腰肌痉挛;(4)直腿抬高及足背伸加强实验阳性;(5)第一趾背伸力减弱;(6)小腿及足背外侧皮肤麻木或感觉迟钝;(7)大多数患者脊柱X线片可见病变间盘椎间隙变窄或左右间隙不等宽。

2 方法简介

根据病史、症状、体征及脊椎X线片(少数患者需作CT或MRI)选择诊断明确病例,术前禁食禁水,常规消毒下,根据间盘突出部位选择L3～4,L4～5或L5S1行硬膜外穿刺注入2%利多卡因14mL(280mg),地塞米松1mL(2mg),强的松龙2mL(250mg),维生素2mL(100mg),维生素1mL(0.5mg)共20mL。观察患者呼吸、脉搏、血压状况。注射后约20min肌肉完全松弛,腰腿部疼痛消失,情况平稳后即可进行牵引、伸拔、抖动等两步六法(具体操作手法略)的腰椎松解整复术。术毕患者抬离手术床仰硬板床休息,3～5d即可下床活动,每7～10天施术1次,一般1～3次为1个疗程。

3 疗效评价

仅就我院首批167例总结,经1个疗程3次治疗治愈者(标准:腰腿疼痛消失,腰部活动自如,脊柱侧弯或后凸畸形消失,直腿抬高70度以上)计125例占75%;无效者(标准:症状、体征均无明显改善者)计12例,占7.1%;其余30例均有不同程度好转,总有效率为92.9%,其中手术1次治愈者34例占20.4%,2次治愈者55例,占32.9%。我们以为硬脊膜外腔利多卡因阻滞麻醉施行腰椎松解术是目前治疗腰椎间盘突出症的一个经济,疗效可靠,无后遗症,能为多数患者接受的中西医结合良好术式,值得进一步总结推广。

4 临床药理

(1)利多卡因的局部麻醉作用,穿透力强,在组织内弥散较快,其作用强度和持续时间比普鲁卡因约大一倍,过敏反应少,安全范围大,是硬膜外麻醉首选良药。我院首批总结167例无一不良反应发生。也未发生严重毒性反应病例。(2)利多卡因硬脊膜麻醉因药液系沿脊神经根扩散进入椎间孔,阻滞椎间孔内神经干,因此,其所需麻醉药剂比腰麻大5～10倍,麻醉开始时间比较慢,需15～20min。我院用利多卡因280mg,20min后施术,其用量约为腰麻药量的29倍,为利多卡因硬膜外麻醉规定极量(500mg)的。我们的经验是指单纯认为利多卡因安全度大,为提高麻醉效果过大增加麻醉药用量,而应适当增加麻醉准备时间,药液充分扩散渗透,显现麻醉效果,把握手术最佳时限。(3)由于硬脊膜外腔不与颅腔相通,只要操作熟练谨慎,勿将药液误入蛛网膜下腔内,高位用药也不麻痹呼吸中枢。因此,对颈部以下特别是上腹部和腰部手术甚为适用。

5 病机研讨

腰椎间盘突出症多见成年人,青少年少见,成年人因腰椎间盘退行性改变,韧性弹性下降,承受压力,吸收震荡,减缓冲击性能不足,每遇过度劳损,体位骤变,猛力运动,暴力撞击既间盘外层纤维环破裂,髓核突变,压迫脊神经,致使患者腰部欲伸不能欲屈不得,疼痛难忍,疼痛难耐,迫使保持直姿势,俗称“猫腰”姿态。受压脊髓被膜、神经根、破裂纤维体和脱出髓核渗出水肿,组织代谢产物刺激局部病变组织,发生炎症改变,张力提高,利卡多因特别是高浓度利多卡因经用泼尼松龙、维生素B族联合注入硬脊膜外腔后,局部阻滞封闭、消肿作用显著,使局部炎症消退,损伤得以迅速恢复,疼痛即可大部分消除或暂时缓解。

高浓度利多卡因硬脊膜外腔麻醉下进行中医手法-腰椎松解术是针对本症病机主导环节,达到松弛腰肌,比宽椎间隙,回纳突出纤维环和髓核组织的作用,较好的解除组织及其压迫所造成的许多症状,标本兼顾,因此疗效比较显著,且不必行创伤性切开手术,易为患者所接受。