高能量损伤髋臼骨折手术治疗72例分析

朱献忠

江苏省邳州市人民医院骨一科，江苏邳州 221300

现代交通事业的发展，高能量损伤所造成的髋臼骨折也日益增多，这类创伤所致的髋臼骨折病情复杂，大多合并其他脏器的创伤，骨折分类困难，非手术治疗难以取得理想的治疗效果，而且手术治疗并发症多，致残率和死亡率高。对此，如何选择适宜的手术入路、和手术复位内固定治疗，是骨科常面临的难题。我院从2001年1月～2009年12月，手术治疗高能量损伤髋臼骨折72例取得较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例患者中，男 49例，女 23例；年龄 21～73岁，平均36.2岁；72例均系交通事故伤。按Letournel-Judet的方法，骨折分类为：前柱骨折9例，前壁骨折14例，后壁骨折15例，后柱骨折6例，后壁加后柱骨折7例，双柱骨折13例，“T”形骨折5例，横行骨折3例；合并股骨头后脱位7例，中心型脱位3例，股骨颈骨折2例，股骨粗隆间骨折4例，合并其他部位骨折36例，失血性休克12例，颅脑损伤7例，胸腹部脏器损伤6例，下尿道损伤5例，周围神经损伤3例；患者常规摄髋正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片，行CT三维重建检查27例；伤后至手术时间8～19 d，平均8 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入院后行股骨髁上牵引6～8 d，股骨头中心脱位加患髋股根部侧方牵引。插管全麻或硬膜外麻醉，术中备血充足。取漂浮体位，即斜仰卧位进行前路手术，斜俯位进行后路手术。后柱后壁骨折和臼顶骨折取行K-L入路，“T”形、双柱、前柱合并后半横形骨折取前后联合入路，前柱、前壁、横形骨折取髂腹股沟入路，或延长髂股入路。若臼顶骨折则行后半大转子截骨显露臼顶骨块，予以固定；若股骨头脱位、骨折，或粗隆间骨折，先复位与固定骨折，或者下肢骨折，最后固定髋臼骨折。非同侧肢体骨折，待变化体位再处理。坐骨神经损伤者同时探查。采用髋臼重建钢板、加压螺钉、中空拉力螺钉单独固定或联合固定。术中尽可能解剖复位，减少软组织的损伤和剥离骨膜。术毕C形臂机检查复位、固定情况。1.2.2术后处理 术后常规放置负压引流24～48 h，应用抗生素7 d，不用止血药。前方引流管置于髋窝内及耻骨后间隙内，后方引流管置于坐骨大切迹内。髋关节脱位者术后骨牵引2～4周。其余或者患肢置于屈髋屈膝位，从屈髋30°起逐渐过渡，术后7 d开始 CPM功能锻炼，2周达到90°，4周后扶双拐下地，8周后伤肢开始部分负重，10周后逐渐安全负重。

1.3 髋关节功能评分标准[2]

优：无疼痛，步态正常，关节活动范围＞75°，X线片关节面正常，或轻度狭窄、硬化；良：行走轻度疼痛，步态基本正常，关节活动范围＞50°，X线片关节面有硬化、间隙狭窄、骨赘生成；可：行走中度疼痛，步态轻度跛行，关节活动范围＜50°，X线片关节面硬化、骨赘生成；差：行走明显疼痛和跛行，关节僵硬或畸形，X线片有关节炎改变、关节脱位。

2 结果

本组64例获得随访，随访时间13～37个月，平均19.2个月。术后3～6个月，平均4.2个月患髋达到对侧水平。6例出现异位骨化，3例发生股骨头缺血性坏死，髋臼骨折均达骨性愈合未发现骨折再移位。依Matta等[1]标准：解剖复位（骨折移位＜1 mm）46 例，满意复位（移位 2～3 mm）12 例，复位不良（移位＞3 mm）6例，满意复位率（解剖或满意复位）为90.63%。本组关节功能优41例，良16例，可4例，差3例，优良率为89.06%。3讨论

3.1 手术时机的选择

高能量髋臼骨折病情严重复杂，多合并其他损伤，出血多，死亡和致残率高。既往多强调其他严重损伤的治疗，延误了髋臼骨折的治疗时机，给日后的治疗带来极大的困难，特别是复杂的骨折治疗。有的学者[2]认为：手术最佳时间一般在4～10 d，此时骨折较易复位，反之难度增加。笔者也赞同这一观点，本组前期48例新鲜骨折显露和复位难度小，牵及单柱、单壁的简单骨折，复位较容易，均达到解剖复位，而一些粉碎、牵及双柱等复杂骨折，刮除骨痂时出血多，失去原有骨端复位参照物，复位困难，易损伤重要结构，造成缺血性坏死。本组1例股骨头缺血性坏死就是伤后19 d手术，复位困难剥离过多造成。

3.2 手术入路的选择

本组患者多为高能量损伤髋臼骨折，由于损伤机制可以说无一例相同，骨折表现也就不尽相同，现在通常用Judet-Letournel分型分为5种简单骨折和5种复杂骨折，共10型。髋臼骨折系关节内骨折，非手术不能解剖复位关节面，手术效果与关节面能否解剖复位关系密切，解剖复位与否与骨折复位关系密切，骨折复位与手术入路关系密切。至今尚无任何一种入路能满足各类移位的髋臼骨折暴露的要求[3]。单一入路很难很好地解决前后双柱的显露、解剖复位、内固定问题。生物力学研究表明，采用单一入路时，选用拉力螺钉固定，无法显露髋臼前柱或后柱，其固定强度低于钢板螺钉[4]。髋臼负重区的构成方面作用后柱重于前柱，而骨盆环的稳定方面作用前柱重于后柱，因此，前后柱的复位固定同等重要。前部骨折一般采用髂腹股沟入路或髂股入路，后部骨折采用K-L入路，双柱的复合骨折采用前后联合入路。髂腹股沟入路、K-L入路能很好地显露简单骨折，但复杂骨折暴露欠满意难以达到解剖复位。一些学者[5]设计了联合入路，联合入路可以更充分地显露骨折，可以直视下对髂骨翼，骶髂关节，髋臼前柱、前壁、后柱、后壁进行复位，使复位、固定更加，从而提高了内固定的可靠性。笔者认为，髂腹股沟联合K-L入路适宜治疗双柱型髋臼骨折，可以获得满意的解剖复位。前后联合入路因为暴露广，适合对单一切口完成复位与固定的横形骨折、T形骨折、横形+后壁骨折、前柱+后半横形骨折、双柱骨折，复杂严重的髋臼骨折效果较好。本组对复杂的髋臼骨折采用前后联合入路19例，可以显露髋骨内、外侧面，能通过方形区前后贯通，同时对前柱和后柱精确复位。术中可先复位一侧后临时固定，然后再复位另一侧，前一侧若不满意还可调整，复杂的骨折也可前后同时复位而分别固定。总之，术者术前要仔细阅读影像资料选择切口入路，术中根据骨折具体情况复位和固定。

3.3 影像资料对治疗的指导意义

髋臼部位解剖形态不规则，加之骨折破坏，常规的X线片不能完整地显示骨折的移位全貌，应于术前充分掌握影像学资料，常规拍摄患髋前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片。CT扫描及三维重建检查可以发现X线检查不能显示的骨折移位、粉碎、重叠、缺损情况，CT三围重建可以立体再现髋臼骨折的部位、类型和骨折片的移位，髋臼顶和髋臼壁的损伤，清楚判断复杂骨盆髋臼骨折的病理解剖全貌，为手术入路的选择提供依据。因此，CT三围重建是髋臼骨折影像检查的首选[5]。

3.4 手术并发症及预防

髋臼骨折的并发症主要有感染、坐骨神经损伤多见，其次是异位骨化、创伤性关节炎、股骨头坏死或脱位等。如果采用后入路，术中应保持患髋关节外展、膝关节屈曲位；采用前路，术中保持髋膝关节轻度屈曲位，使松肌肉弛，减少对神经的牵拉，本组病例无坐骨神经损伤。无一例发生感染并发症，分析主要是暴露时不要损伤过多软组织，止血彻底，术后保持引流通畅，合理使用抗生素有关。本组术后发生异位骨化6例，其中5例发生在联合入路的患者，可能与术中骨膜剥离范围大软组织损伤程度重有关。本组3例发生股骨头坏死，1例为伤后19 d手术，术后14个月出现股骨头有坏死迹象；2例为合并髋关节脱位，分别为术后11个月和17个月MRI检查发现股骨头有坏死，可能与髋臼骨折股骨头脱位破坏关节周围血供有关。因此，术前全面、认真阅片，选择适宜的入路与内固定，满足显露的情况下尽量减少手术创伤和剥离范围，骨折应解剖复位，选择合适体位避免坐骨神经损伤，术后仔细止血和术后充分的引流，早期进行髋关节的功能锻炼，防止并发症的发生。

[1]Matta JM,Mmerritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1988,230：83-97.

[2]Ceunnar A.Hip assessment：a comparison of nine different methobs[J].J Bone Joint Surg(Br),1972,54(4)：621-634.

[3]禹宝庆,张春才,苏佳灿,等.改良联合入路治疗复杂髋臼骨折[J].中国骨伤,2007,20(7)：465-466.

[4]王庆贤,张英泽,潘进社,等.髋臼横断骨折不同内固定方法的生物力学研究及临床意义[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(3)：259.

[5]徐伟,沙广钊,缪昌杰,等.高能量创伤髋臼骨折78例治疗分析[J].中国骨伤,2007,20(7)：467.