颈椎前路手术治疗脊髓型颈椎病的围术期护理干预

尹继兰

江苏省邳州市人民医院骨一科，江苏邳州 221300

脊髓型颈椎病占颈椎病的10%～15%[1]。脊髓受压的主要原因是中央后突的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带和钙化的后纵韧带，临床以侧束、椎体束损害表现突出，以四肢乏力、行走、持物不稳为首发症状。若症状进行性加重则适于手术治疗。我科2006年3月～2009年12月采用颈椎前路减压、内固定、植骨融合治疗颈椎骨折34例，我们配合医生进行手术的围术期护理，取得较好的效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，其中，男25例，女9例；年龄27～79岁，平均45.79 岁；病程 7 个月～16 年。 病变部位：C3～44 例，C4～511 例，C5～620 例，C6～713 例，2 节以上病变 10 例。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，仰卧位。取伤椎为中心右侧横切口，分别切除椎间盘、骨赘，确认减压彻底后取髂骨植骨或植入椎间融合器，钛网-钢板或钢板固定。切口置引流条1根，24～48 h拔管，48 h后可戴颈围下床活动。

1.3 护理方法

1.3.1 术前围术期护理

1.3.1.1 心理护理干预 患者从正常人，瞬间变成一个截瘫患者，对病情一无所知，患者及家属都一时难以接受。而且病情大多严重，手术风险大，心理负担很重。我们对此先向家属介绍病情的程度，手术治疗的积极意义和特点，以及预后。让家属了解，医生再向患者介绍，家属辅助解释，争取家属的配合和支持。同时介绍同病房的患者治疗成功者现身说教，并介绍配合手术和的经验，消除患者及家属的顾虑，增强患者战胜疾病的信心接受手术治疗。

1.3.1.2 气管、食管推移训练 颈椎前路手术入路需经劲内脏鞘和颈血管鞘间隙进入椎体前方，因而在患者入院后需要手术者，术前就进行气管推移训练，操作者站在患者左侧，用拇指或2～4指在颈外皮下插入右侧胸锁乳突肌内侧缘的内脏鞘和血管神经鞘间，先左右摇摆气管，然后将气管食管持续向左侧牵拉推移或用另一手协助牵引，牵拉时用力缓和，需超过中线，并避免牵拉过程的中断[2]。一般不低于3 d，每天3次，30 min/次，其后可延长至 60 min/次，5～6 次/d。每人可根据训练情况延长，要求能将气管和食管推移过中线，以适应术中对食管、气管的牵拉，方便术中暴露椎体。

1.3.1.3 床上排便练习 人们已习惯在卫生间坐位或蹲位大小便，一旦改变环境或体位，都很难从心理上接受，形成中枢控制，引起排便困难，特别是大便困难，甚者引起便秘。我们指导患者正确利用腹压排便，减少残余尿，练习应用便器，避免尿路感染及便秘的机会。除配合饮食调节，在开始训练时，家属都暂时回避，放松患者心情，较轻心理压力，一般从术前3～5 d开始训练，以方便术后护理。

1.3.1.4 呼吸功能训练 颈椎前路手术由于手术刺激、出血引起轻度的脊髓水肿，高位可波及呼吸中枢。术后呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，痰液不易排出，久卧又容易产生坠积性肺炎。因此进行呼吸功能训练，方法如下，①深呼吸练习：吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2 s左右，呼气时用口慢慢呼出。②有效咳嗽练习：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后用力咳嗽，将痰排出。③吹气球练习：鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5～10 s，然后重复以上动作。每次10～15 min，每日3次[3]。

1.3.1.5 佩戴颈托训练 术中为了扩大椎管充分减压，势必需切除部分椎体和椎间盘，虽然给以植骨或和内固定，仍然破坏了颈椎的前柱和中柱，其稳定性受到一定影响。因此术后给以适当的外固定限制颈椎过度活动，有利于植骨的融合和伤口的愈合。我们给患者使用折叠式的颈托，松紧可以随意调节，患者选择自己适宜的型号，以即可限制颈椎活动，又感到舒适为宜。可让患者术前戴颈托适应一段时间，以使患者在术后获得良好的外在稳定，为早日下床活动打下良好的基础[4]。

1.3.2 术后围术期护理

1.3.2.1 生命体征的监护 对于结束颈椎前路手术后的患者，我们常规进ICU监护24 h。因为颈椎手术尤其是上颈椎手术患者，可影响延髓呼吸中枢产生呼吸功能障碍，要密切观察患者生命体征变化，一旦发生变化，及时请医生处理。术后严密观察伤口渗血和引流血量的多少，若引流液过多，切口敷料渗血多局部隆起，患者自觉呼吸费力，提示有活动性出血，应及时报告医生抢救处理。床边常规备用气管切开包，便于因血肿压迫气管发生窒息时急用。患者颈部不用颈托，两侧置砂垫临时固定，便于观察颈部渗血和水肿情况，直至病情稳定转回普通病房。患者一般2 d后可以佩戴颈托坐起或下地行走。

1.3.2.2 脊髓神经功能观察 颈椎前路手术术中的牵拉、咬除骨块、周围的血肿压迫均可刺激、压迫脊髓和神经加重损伤，患者可能会出现症状比术前加重、声音嘶哑、四肢感觉运动障碍、大小便功能障碍。因此，应详细观察，2 h检查一次，连续48 h，并记录肢体感觉、运动、抽搐、麻痹平面的变化。这些损伤大部分可逆转，但应及时发现、及时处理至关重要。

1.3.2.3 体位和颈托的护理 颈椎术后活动时，易使植骨块移动、滑脱，内固定物松动，甚至脊髓压迫，导致手术失败。因此术后一定要限制颈部活动，自手术结束的搬动或术后翻身，就要保持颈椎中立位，避免颈部的过度活动。方法是一人牵引固定头部，身体和四肢成一平面同步移动。我们术后常规使用气垫，减少翻身次数和避免压疮的发生。

1.3.2.4 功能锻炼 颈椎病患者术前大多都有移动的肌肉萎缩和神经功能障碍，术后功能的恢复和重建与其术后的功能康复训练密切相关，对患者术前已有肢体功能障碍的恢复尤为重要。为了防止术后废用性肌萎缩和关节粘连僵硬，我们要求术后当生命体征稳定后即开始肢体的功能康复锻炼。四肢肌肉等张收缩练习，手指及腕关节、足趾及踝关节活动练习，3次/d，20～30 min/次，锻炼手的握与捏功能，恢复肌肉力量和足的屈伸力量[5]。下肢主要加强各关节屈伸的肌肉锻炼，保证负重行走平稳。

1.3.2.5 出院指导 随着医学模式的改变和医疗技术的发展，护理工作已从医院内延续到社区和家庭。实践证明，有效开展延续性护理教育和服务，对提高患者和家属的护理意识和技能，降低出院后患者并发症的发生，提高患者的生活质量具有重要意义[6]。因为患者住院时间短，且很少住康复医院继续治疗，我们对出院患者要做好出院后康复指导，坚持在医院学习的康复方法锻炼；颈托佩戴限制颈椎过度活动8～12周；避免颈部转动，转头时和身体同时转动，行走时要注意以防跌倒，最好有家属陪伴；改变术前一些不良姿势，如低头角度大，躺着看书、看电视、枕高枕等；术后1、3、6个月各复查一次，直至植骨愈合；术后12～24个月内取出颈椎内固定物；如果颈部有疼痛或吞咽困难、进食有梗阻感，可能是植骨块移位或脱落，要及时来院复查。

2 结果

本组均获得12～18个月的随访，平均14.3个月。34例患者植骨均在术后12～16周（平均13.4周）获稳定的骨性融合，至随访时未发生椎体高度丢失，生理曲度正常。JOA评分由术前 6～11 分（平均 8.1 分）恢复至 11～14 分（平均 12.9分），二者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。无脊髓损伤、植骨滑脱移位、内固定物松动折断、压疮等手术和护理并发症发生。完全不能实现日常生活活动，术后神经功能恢复虽无改善但神经功能无继续损害发展。

3 小结

颈椎前路椎管减压、植骨融合、内固定手术治疗脊髓型颈椎病有效的方法之一，已广泛应用于临床。为了提高疗效，早期诊断、早期手术治疗和正确的方法是必不可少的，但是如何配合医生的治疗，术前的心理护理干预、气管食管推移训练、床上排便练习、呼吸功能训练、佩戴颈托训练和术后生命体征的监护、脊髓神经功能观察、体位和颈托的护理、功能锻炼、出院指导等围术期护理对保证手术效果、避免并发症的发生也是一个非常重要的环节。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2006：880-882.

[2]宁宁.骨科康复护理学[M].北京：人民军医出版社,2005：163.

[3]许蕊凤.难复性寰枢椎脱位病人的围术期护理[J].中华护理杂志,2002,37(5)：344-345.

[4]冯晓青,高晓雁,王茜,等.棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术的护理[J].中华护理杂志,2000,35(2)：84-86.

[5]郑民缨,成守珍.延续性护理在降低肌萎缩侧索硬化症患者出院后并发症中的作用[J].现代临床护理,2009,8(9)：58-59.

[6]王开明,杨德顺,张庆,等.脊髓型颈椎病前路手术的临床体会[J].实用骨科杂志,2007,9(9)：538.