以视物模糊为首发症状吉兰-巴雷综合征的护理

马冬菊

河南省人民医院儿科 郑州 450000

吉兰巴雷综合征是一种周围神经系统疾病。主要以肢体对称性、迟缓性麻痹、侵犯脑神经、脊神经,以运动神经受累为主。重症患儿累及呼吸肌[1]。本院儿科收治1例以视物模糊”为首发症状吉兰巴雷综合征患儿,行气管插管,配合治疗给予加强护理,治愈出院,报道如下。

1 临床资料

患儿男,11岁,以“视物模糊、四肢无力2 d”于2011-02-08入院。2 d前晨起患儿诉视物不清,伴呕吐、纳差。渐出现面部潮红,四肢乏力,呈进行性加重,并出现语言不清。发病前1周有急性胃肠炎病史,经治疗后痊愈。既往患儿身体健康。无家族遗传史。于当地做头部CT显示,大脑透明隔囊肿。双脑室后角圆钝。入院体格检查:体温36.6°C,呼吸40次/min,呼吸快较浅表、节律规则。心率100次/min,心律齐。未闻及杂音。血压110/80 mm Hg,神志清晰,可正确对答,面色潮红,周身皮肤黏膜干燥少汗,无皮疹。双侧额纹基本对称,双眼球固定,各方向活动均受限。双侧瞳孔正圆,但均增大固定,直径4 mm,对光反射消失。左侧鼻唇沟较右侧变浅,口角右偏,伸舌有力,居中,无舌颤,声音嘶哑、低弱无力,饮水无呛咳。四肢肌力Ⅸ级。左侧上肢肌力及左手握力较右侧稍弱。四肢肌容积正常。双膝反射(+),跟腱反射(+),巴宾斯基征(-)。入院诊断:吉兰巴雷综合征并视神经炎。辅助检查:入院当天告病重,一级护理,检测血常规、血电解质、肾功能、肝功能、心肌酶谱等在正常范围。入院后第2天出现尿潴留,睁眼无力,第3天患儿出现呼吸困难,发绀,低氧血症,神志不清,呈昏迷状。四肢肌力明显下降至1级,口角右偏加重。立即经口行气管插管,机械通气。同时给予大剂量丙种球蛋白、抗感染、支持治疗并维持水电解质

平衡等。气管插管呼吸机辅助呼吸第5天,在拍背吸痰10 min后,心脏骤停,立即行吸痰,心前区按压,强心药物应用,3 min后心跳恢复。于气管插管第7天患儿出现呼吸机对抗,痰多,双肺呼吸音不对称,又行气管切开,呼吸机维持通气10 d后撤机。期间患儿双侧瞳孔不等大,右侧瞳孔直径2 cm,左侧3 cm。左侧对光反应不灵敏。入院7 d后,双侧眼球运动恢复,各方向活动不受限,但视力仍差,看不清报纸上的字。入院2周后,瞳孔对光反射逐渐恢复,但左侧较右侧仍稍差。视力随之较前好转。入院4 d时行腰椎穿刺术显示脑脊液细胞数0个,蛋白0.95 g/L,呈明显细胞蛋白分离。后又行头部MRI检查显示大脑透明隔囊肿。入院14 d后做双下肢肌电图显示神经源性改变。出院1个月后复查时,视力及四肢肌力恢复正常,无任何不适。

2 护理

2.1 气道管理

2.1.1 保持呼吸道通畅:气道护理是吉兰巴雷患者护理的关键,首先要保持气道畅通,每2 h湿化气道给予生理盐水及沐舒坦各2 mL气管插管内滴入,根据肺部痰鸣音情况,每2～4 h拍背吸痰1次,拍背前先将患儿口鼻腔分泌物吸净。将患者侧向一侧,滴入气管滴液,轻轻拍击使滴液充分到达小气道,再将患者翻到对侧。拍背两侧交替:手半握状呈空心掌,由下向上,由外向内,用腕部的力量拍背,因吉兰巴雷患儿呼吸道分泌物多,纤毛运动差,痰液易形成痰栓,再加上患儿长时间的卧床,使痰液易坠积肺底部,不宜排出,拍背后吸痰。拍背吸痰后,气囊放气15 min,以防气囊长时间压迫气道造成气管软化坏死。

2.1.2 固定气管插管:每天更换固定面颊部的胶布,观察气管插管距门齿的刻度,尤其拍背时要固定好气管插管和呼吸机前端,以防脱管和气管插管移位。

2.1.3 吸入气体湿化:患儿气管插管建立后,气道湿化非常关键,经过呼吸机管道进入气道的气体经湿化后,可防止呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠;有文献[2]报道,人工气道建立后失去了气道湿化作用,呼吸道水分丢失可达800 mL/d以上。严密检测呼吸机湿化的温度。通过加温装置底座,加热灭菌蒸馏水对吸入气体加温加湿,在呼吸机吸入管道中有固定绝缘加热保温导丝,以保持吸入气体温度相对恒定,使吸入气体温度在33～36℃,防止冷凝水形成[3],从而使吸入气道的气体达到较为满意的湿化效果。同时观察管道,管道储液瓶内的湿化液不宜过多,以防反流至气管内。

2.1.4 气管切开护理:严格无菌操作技术,每天消毒切开处,更换敷料,保持伤口清洁、无渗出,检查固定套管的带子无松动,气管套管无脱出。注意房间洁净,定时通风,行空气消毒,预防交叉感染和呼吸道感染。

2.2 检测血气分析 根据血气分析指标调整呼吸机各参数,随患儿呼吸好转下调给氧浓度和呼吸机模式,以保证有效通气量。在呼吸肌功能恢复前间断撤机,帮助患儿进行呼吸锻炼,尽快恢复有效自主呼吸,防止呼吸机依赖。

2.3 营养支持 该患者于住院第2天给于鼻饲喂养,第3天从胃部内抽出咖啡色胃内容物,给予禁食,交替鼻饲凝血酶1次/6 h和思密达粉,静脉应用止血敏和洛赛克等药物。遵医嘱输注丙种球蛋白、复方氨基酸、血浆等支持治,第6天出血好转后给予配置营养餐鼻饲。

2.4 口腔护理 经口气管插管及气管切开患儿由于不能经口进食,吞咽、咀嚼功能受限,且口腔处于经常性开放状态,容易造成口腔黏膜干燥[4]。而该患儿口腔有气管插管异物,口腔分泌物多,不能吞咽,口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱,可使大量细菌在口腔内繁殖,导致口腔感染;给予口腔冲洗2次/d,冲洗前确保气管套囊内适宜的充气压力[5],冲洗前固定气管插管移动机器手臂,抬高床头25°～35°,将患儿头偏向一侧,吸痰管洗净口腔内的分泌物,用20 mL注射器吸取生理盐水行口腔上鄂、左右两侧颊黏膜、舌下冲洗。冲洗过程中要严密观察面色及氧饱和度的变化。

2.5 大、小便护理 患儿第2天腹部膨隆出现排尿困难,给予热毛巾湿敷下腹部,轻压膀胱底部,辅助排尿。无大便排出,第5天左下腹部触及条索状硬物,给予开塞露灌肠,无大便排出,又给予生理盐水灌肠效果不好,戴手套用食指扣,同时下推按摩左下腹,扣出较多的硬块样大便。

2.6 功能锻炼 每天给患儿进行四肢功能的被动运动,由小关节到大关节,幅度由小至大,循序渐进,使肢体处于功能位,以防关节僵直,功能废用;按摩四肢肌肉,促进血液循环,防止肌肉萎缩,促进神经功能的恢复。

2.7 心理护理 该患儿为11岁的学龄儿,有较好的理解和思维能力,要做好耐心、细致的解释工作,让患者知道病情的进展、治疗、护理及预后;鼓励患儿,使其消除恐惧感,积极配合治疗和护理;患者无语言和肢体动作,靠眼神告知家长和护士不适和需求,家长和护士要能读懂其所需和不适,护理人员在做任何操作时要进行解释和告知,使患儿理解,增加患儿安全感,取得患儿信任和配合。

3 讨论

吉兰-巴雷综合征是一种周围神经系统疾病,表现为周围神经系统的多发性神经根炎。该患儿以视物模糊为首发症状较少见,为合并有视神经炎。在护理过程中要密切观察病情变化,早期发现问题早期处理,备好气管切开包,随时准备气管切开。在使用呼吸机时,要了解呼吸机的性能及各参数的调节。气管插管时,要防止插管移位,拍背时固定好气管插管。气管切开时要防止套管脱落,保证气道畅通,做好消毒隔离预防并发症的发生。

[1] 诸福棠.实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2003:811-815.

[2] 刘荣,陈克芬.气管切开并发呼吸道梗阻的原因与对策[J].实用护理杂志,2000,16(12):145-146.

[3] 徐绍莲.人工气道湿化的临床研究现状[J].护理研究,2007,21(24):2 167-2 169.

[4] Fitch JA,Munro CL,Glass CA,et al.Oral care in the adult intensive care unit[J].Am J Crit Care,1999,8(5):314-316.

[5] 赵雪顔,罗华,徐小彭,等.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨[J].中华护理杂志,2005,40(7):545-546.