多种教学模式在研究生神经病学教学中的应用

宋 波 王景涛

郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

神经病学历来是医学生学习难度最大和教学难度最大的学科之一，教学质量和效果往往不佳。因此根据不同神经疾病的特点，灵活运用多种教学模式，把抽象而枯燥、深邃而难懂的知识形象而风趣、直观而简洁的展现给学生，帮助学生加深对神经疾病的理解，在学习中形成正确的临床思维，对于提高教学效果和临床实践工作具有重要意义。因此在研究生神经病学课程中我们尝试多种教学模式的应用，以提高神经病学研究生的专业水平。

1 将医学史融入到神经病学的教学中

神经病学的发展走过了漫长的历史，其自身发展蕴含了丰富的历史知识和典故［1－2］，如能将具有人文背景、凝聚着历代神经病学家心血和无数患者贡献的历史知识穿插在课堂教学之中，以亲切生动的故事为引，可能会起到意想不到的教学效果。比如在进行阿尔茨海默病教学时，我们首先讲述了阿尔茨海默病的发现和命名的历史：在1906－11的一次科学会议上，德国的阿勒斯·阿尔茨海默医生公布了一位1901年由家人陪同前来就诊的51岁已婚妇女奥葛斯特·蒂的病历。奥葛斯特有严重的记忆障碍，毫无根据地怀疑丈夫的忠诚，讲话困难并且很难理解别人对她说的话。她的症状迅速恶化，短短几年就卧床不起，最后于1906年春天因压疮和肺炎导致的重度感染去世。阿尔茨海默医生从来没有见过像奥葛斯特·蒂一样的病例，在征得患者家属的同意后对奥葛斯特进行了尸体解剖，惊奇地发现，奥葛斯特的大脑严重萎缩，尤其是大脑皮质部分，而这里掌管着人的记忆、思考、判断和语言。在显微镜下，小血管里布满了脂肪沉积物，坏死的脑细胞和异常的沉积物充满了四周。阿尔茨海默医生发表了他对奥葛斯特的研究结果，并于1907年被收录进了医学文献。1910年，以命名和分类大脑疾病著称的精神病学家埃米尔·克瑞佩林提议将此病命名为阿尔茨海默症［3］。并从国外原版书籍上搜索到第一例患者的病理图片和论文原件，在PPT中展示给学生。然后开始讲述该病的流行病学、病理、病因及发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后。在讲述诊断标准时从目前临床最常用的1984年美国国立神经卒中组织和阿尔茨海默相关疾病协会制定NINCDS－ADRDA标准［4］讲到2007年该协会的修订标准［5］，诊断标准的更改历史反映了该病发病机制在分子生物学、蛋白组学、遗传学和影像学等方面的进展，由此让学生了解了该病近30a来发病机制的研究进展。同样道理，在讲授多发性硬化、吉兰－巴雷综合征、帕金森病、朊蛋白病等疾病时我们都讲述了这些疾病的发现、命名过程及诊断、治疗发展的历史［6－9］。将医学史引入到神经病学教学中具有以下意义：首先比较直观的影响是使得神经病学的教学充满了趣味性、人文性，不再是单调枯燥，极大地调动了学生上课的积极性。其次，也是最重要的将对研究生的科研和人文素质产生潜移默化的影响。每个疾病发现和发展的历史都是前辈医学家们在神经病学领域执着探索和研究的历史，从中可以学习他们科研的思路和立足点，这对研究生们科研精神和素质的培养尤其重要。

2 以问题为基础的教学法的应用

以问题为基础教学法（problem－based learning，PBL）通过长期的实践逐步得到了广泛应用和普遍认可。这是一种产生于上世纪60年代后期，以学习者为中心、基于问题的教学方法，有利于培养学习者分析问题、解决问题、独立思考和逻辑思维等能力［10］。我们在研究生神经病学教学中引入PBL。首先在备课时将该疾病需要掌握的重点和难点作为问题提出来，预先用电子邮件的方式发给学生，促使其预习，对问题有所了解。在讲课和临床实习中着重讲解这些难点和重点，使得学生在课堂学习中找到问题的答案。以帕金森病的教学为例，首先提出以下问题：（1）帕金森病患者受损的部位是什么，受损的神经递质是什么；（2）帕金森病的四大主要临床表现是什么；（3）帕金森病的诊断标准是什么；（4）帕金森病的治疗原则是什么，药物治疗类别有哪些；（5）左旋多巴制剂的主要不良反应是什么。在课前通过电子邮件发给研究生。在讲课中以这个5个问题作为线索进行重点突出的授课。由于研究生第二年进入临床实习，我们还会举行不同疾病的教学查房，让研究生在查房前带着这5个问题去问诊、体格检查，带教老师在查房时针对该患者的实际情况回答以上5个问题。通过课堂和教学查房相结合的方式，使得研究生对这5个问题有了准确、清晰而客观的答案，从而掌握了帕金森病的基本知识。

基于问题的学习模式（PBL）的特点是把重点放在培养学生掌握解决问题的能力上。在教学过程中，学生是主体，而教师是学生的支持者，让学生在解决问题的过程中学习必要的知识，培养正确的临床思维，提高自学能力。因此，PBL更能培养学生的主动分析问题、提出问题、分工协作、查找相关信息、将不同学科的信息综合在一起并快速解决问题的能力；在教学中学生变被动为主动，增强了学习的兴趣，对所学知识的价值有更深的了解［11］。

3 病案导入式教学法在神经病学教学中的应用

病例导入法教学法是以病例为先导，问题为基础，根据教学大纲要求和学生实际水平，以充分调动教与学的积极性，发挥以教师为主导和学生为主体的双边活动作用，从而实现教学目标，培养学生智能的一种教学方法［12］。我们将这种教学方法应用到研究生神经病学教学中来，在上课前2～3d先将设计好的病例发给学生。学生可以根据自己已经掌握的神经病学知识对病例进行分析。在讲课时我们从该具体病例入手，讲述该疾病的概述、流行病学、病因和发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后等。该教学法一改过去灌输式的传统教学方法，以病例为契机，将学生的主动性、思考性激发出来，克服了传统教学的弊端，由教师设计，提出问题，学生围绕问题思考，查找资料，寻找答案，解决问题，调动了学生的主观能动性。

4 神经疾病读书报告会

我院神经病学研究生的培养历时3年，第一年学习理论知识，后2a在病房和住院医师共同管床，培养临床技能。在进入临床前，他们已经掌握了神经病学的基本理论，进入临床后通过在主治医师的指导下大量管理患者，其临床经验得到不断提高。但是单一的病例往往使其临床知识比较分散，难以系统化。为此，我们在第三年的临床教学中引入了研究生读书报告会制度。此时学生已经管理过大量的患者，选择其管理较多的病种举行读书报告会。由导师和带教老师结合研究生所管患者情况确定报告会主题、范围。内容涉及到疾病的病因、发病机制、病理、治疗及基础研究进展；同时也会紧扣临床遇到的问题。然后研究生根据题目去查文献资料，撰写读书报告，并做成PPT。每月举行一次报告会。参会者包括教授、主治医师和住院医师及研究生，大家可以对报告提出问题，报告人作出回答；报告人也可以向参会者提出问题，教授或上级医师予以解答。通过读书报告会，研究生们可以系统的掌握某一疾病的基本知识和管理该类患者时常碰到的问题；通过查阅大量相关文献，可以了解该疾病目前国内外的研究进展。也可以一次为契机，找到对该病进行科研研究的出发点，激发研究生的科研热情。

5 种模式教学方法应用的益处

多种教学模式的应用使得研究生神经病学教学具有针对性强、理论和实践结合性强、临床知识培养的系统性强、学生的主观能动性和积极性强的优点，同时极大的培养了研究生的查阅文献和临床科研能力。通过引入以上多种模式的教学方法，我们的研究生神经病学教学水平和质量得到了较大提高。当然，这些模式在研究生神经病学的教学中尚处于探索阶段，我们会在实践中不断摸索，总结经验教训，探索出一条新的研究生神经病学理论和技能培养的途径。

［1］宋波，王景涛，付振强 .神经疾病专题讲座在神经病学研究生临床技能训练中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，18（11）：封底

［2］王维治，付锦，邱浩彰 .世界神经病学发展史［J］.中华神经科杂志，2003，36（6）：471－476.

［3］Hamann C，Auguste D.Alzheimer＇s disease［J］.Lancet，1997，350：297－298.

［4］McKhannG.Clinical diagnosis of Alzheimer＇s disease：report of the NINCDS－ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer＇s Disease［J］.Neurol，1984，34（7）：939－944.

［5］Dubois B.Research criteria for the diagnosis of Alzheimer＇s disease：revising the NINCDS－ADRDA criteria［J］.Lancet Neurol，2007，6（8）：734－46.

［6］Pearce JM.Historical descriptions of multiple sclerosis［J］.Eur Neurol，2005，54（1）：49－53.

［7］李海峰，袁锦楣 .吉兰－巴雷综合征的历史和今天［J］.中华医史杂志，2006，36（1）：28－32.

［8］Parkinson J.An essay on the shaking palsy.1817［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2002，（14）：223－236.

［9］Pearce JM.Jakob－Creutzfeldt disease［J］.Eur Neurol，2004，52（3）：129－131.

［10］张巍，李柱一，苗建亭 .以问题为基础教学法在神经病学教学查房中的运用及体会［J］.中国医学教育技术，2011，25（2）：196－198.

［11］阮林，黄宇，医学教学方法的改革－－－以问题为基础的学习［J］.西北医学教育，2001，9（3）：188－189.

［12］Eshach H ，Bitterman H.From case －based reasoning to problem －based learning［J］.Acad Med，2003，78（5）：491－496.