高血压颅内血肿微创引流术拔管后脑脊液漏20例临床分析

鲍英杰

河南洛宁县中医院 洛宁 471700

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006－06～2009－08收治20例高血压颅内血肿患者，男12例，女8例；年龄38～78岁，平均58岁。20例中有高血压史16例；发病至手术时间6～24 h 18例，＞24 h手术2例；拔管时间3 d 10例，5 d 6例，7 d 4例；引流术采用硬通道12例，软通道8例；单通道12例，双通道8例；颅内血肿穿刺引流12例，合并脑室引流8例。入院时情况，意识清醒6例，浅昏迷10例，深昏迷4例，单侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大4例，血压＞200／120 mm Hg 8例。

1.2 CT检查 基底节出血8例，丘脑4例，合并脑室出血8例；单侧脑室铸型6例，双侧脑室铸型2例，三、四脑室梗阻1例，有明显中线移位3例，死亡2例。

1.3 穿刺方案的选择 血肿穿刺引流多采用硬通道，合并脑室引流多采用软通道，软通道多是双通道，硬通道多是单通道。

1.4 方法 硬通道采用YL－1型颅内血肿穿刺针，软通道采用大连七颗星公司生产的颅内及脑室引流管，均按照卫生部推广技术规范操作穿刺引流，经过几年临床观察，现在我们采用拔管前1 h采用甘露醇、呋塞米脱水1次，拔管后骨蜡封颅骨钻孔，硬通道皮肤切口缝合一针，软通道缝合两针，并使用庆大霉素针4万U封切口，然后加压包扎，并在拔管后常规3 d脱水，2次／d，采用甘露醇250 mL或呋噻米20 mg，同时给头部实行3～5 d亚低温（32～35℃）治疗，配合增液承气汤保留灌肠，2次／d，300 mL／次，并加大抗生素用量，通常3～5 d。

2 结果

拔管后5～7 d拆线，死亡2例均未采用骨蜡封口，切口未缝合，均为2006年病例；14例未采用骨蜡封口，切口已缝合，均为2007—2008年病例；4例均采用骨蜡封口，切口缝合，并采用头部3～5 d亚低温（32℃～35℃）治疗，均为2008－08～2009－08病例；2009年后我们又在切口周围用庆大霉素封口，并配合增液承气汤灌肠，拔管前后加大抗生素用量，再未出现脑脊液漏。

3 讨论

脑脊液漏是在血脑屏障被外力所破坏，造成颅内和外界空间相沟通，在脑出血患者免疫力极其低下，又在脑脊液高营养潮湿环境中成为细菌和病毒的培养基，极易造成化脓性脑炎、脑脓肿、菌血症、败血症、脓毒血症，导致拔管后颅内感染死亡［1］。

骨蜡封颅骨钻孔、缝合切口、加压包扎，这三方面首先杜绝了颅内与外界的通道，减少了脑脊液的溢出，减少了细菌和病毒存在的培养基，有效截断了细菌和病毒进入颅内的路径，当然也基本杜绝了细菌和病毒直接漫延形成的菌血症，败血症和脓毒血症，大大减少了术后感染死亡的几率。

拔管前和拔管后常规使用脱水剂降低颅内压，减少了脑脊液沿我们打开的通道溢出，减少切口周围潮湿现象，从而减少颅内感染的机会，提高了高血压脑出血的治疗率，降低了病死率。

拔管前后加大抗生素的用量和切口局部封庆大霉素，都是在有效避免细菌和病毒感染的机会，从而提高我们微创手术的治疗率，降低了病死率。

亚低温的脑保护机制可能有降低脑细胞能量代谢减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑心肿，抑制有害物质释放，减少对脑细胞的损害，防止细胞凋亡；减少钙离子内流，调节钙、蛋白激酶的活性，减轻脑细胞破坏，促进脑细胞结构与功能的恢复。陈睿等研究发现亚低温的保护机制可能包括稳定了下丘脑－垂体－甲状腺轴，使下丘脑和垂体保持正常的分泌功能，减轻机体对突发脑血管病的应激反应。使用亚低温治疗，从多方面减轻了脑水肿和继发感染的机会，可显著降低病死率和致残率。

使用中药增液承气汤灌肠，符合中医“泻热开窍，下浊催醒”治疗中风的方法，澳大利亚悉尼医科大学的研究发现：人体肠道内的细菌可将未消化的蛋白质分解为氨、硫化氢、硫醇、组胺和吲哚等有毒物质，脑梗死后这些物质的解毒和排除受阻，便随血液循环进入大脑而损害中枢神经导致脑水肿。我们通过增液承气汤灌肠大大降低了肠道有毒物质的产生，从而减少了脑水肿的出现，降低了治疗的病死率与致残率。

总之，我们使用了以上这些方法从多方面避免了拔管后颅内感染、脑水肿的出现，大大降低了脑出血微创术后的病死率，基本解决高血压脑出血微创引流术拔管后脑脊液漏，由于我们临床病例较少，可能有不妥地方，望有关专家批评指正。

［1］刘健 .高血压颅内血肿穿刺术治疗继发脑室出血52例分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（17）：115.