特殊部位急性进展型硬膜外血肿的治疗体会

马 力 贺崇欣 杨 涛 汪 亮 夏连贵 周良东 绕 晖 陈 琳 李 峰 郑来宝

安徽池州市人民医院神经外科 池州 247000

中颅底、颅顶及窦汇区急性进展型硬膜外血肿属特殊部位的颅内血肿，手术风险较大，开颅后发现骨瓣过小而血肿过大，术野不清，出血源不易暴露，加上手术技巧不够娴熟，使得术中止血困难，导致灾难性后果。本文将2005－05～2011－05我科收治的35例此类患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男29例，女6例；年龄21～66岁。致伤原因：车祸伤22例，坠落伤9例，打击伤4例。

1.2 临床表现 GCS 5～8分22例，9～12分7例，13～15分6例。神清6例，嗜睡7例，昏迷22例，其中术前一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大4例。

1.3 影像学检查 全部病例均经CT检查明确有硬膜外血肿。血肿部位：中颅底部16例，颅顶部14例，窦汇区5例。其中29例血肿呈混杂密度改变，具有典型“漩涡征”11例。外伤后距首次CT检查发现血肿时间40min～8h；手术开颅发现血肿距最后一次CT检查时间40～90min；术前CT示血肿量60～100mL，而术中见血肿量90～180mL。

1.4 治疗方法 所有患者均开颅手术治疗。开颅前，皮瓣范围设计明显大于CT示血肿范围28例，皮瓣范围接近血肿大小7例。中颅窝部血肿清除的要点是充分暴露中颅底，皮瓣切口线达颧弓上缘耳屏前，用咬骨钳咬平中颅底及蝶骨嵴。对于颅顶部血肿的皮瓣切口设计是尽可能的靠近中线或跨中线，这样易于暴露静脉窦及蛛网膜粒压迹的出血区。而窦汇区血肿皮瓣大多设计为枕部的倒“U”形切口，并做窦汇区骨瓣成形。

2 结果

术中因皮骨瓣范围设计不够大，不易显露出血源而造成止血困难7例，术中血压偏低10例，术中心脏停跳2例（经复苏后均复跳）。随访6个月并根据GOS评分判断预后：死亡4例，重残3例，中残5例，良好23例。

3 讨论

硬膜外血肿出血来源一般为脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉及蛛网膜粒压迹处导血管断裂所致的出血［1］。本组病例均为特殊部位的急性进展型硬膜外血肿。我们发现手术开瓣时的血肿量均比术前CT所示的大，因此，我们要预先考虑开瓣范围应大于CT所示血肿范围［2］。但在临床上，不是所有的硬膜外血肿都在时时扩大和增加，如何判断急性进展型硬膜外血肿有正在扩大和增加的可能性，我们的经验是：（1）根据CT影像学表现，若血肿为混杂密度或伴有“漩涡征”［3］，就有可能血肿在继续扩大和增加。（2）根据患者的临床体征改变和意识障碍加重，尤其是短时间内改变的，也要考虑有血肿增大的可能。我们认为最稳妥的方法是把皮瓣设计明显大于CT所示血肿范围，待切开皮瓣后，再在颅骨四周钻孔探查血肿的实际大小边界和范围，最后再确定骨瓣大小及范围。

中颅底硬膜外血肿的出血来源大多是硬脑膜中动脉主干或由海绵窦破裂所致，往往出血量大，速度快，伤情恶化迅速，骨窗范围必须扩展至中颅底并咬除蝶骨嵴，一定要有良好的照明和视野，可备双套吸引器，并充分备血，小心缓慢细致地从颅底处开始清除血肿，清除范围一般不超过棘孔，以避免医源性三叉神经损伤，需备有较长的双极电凝镊和填塞棘孔用的混棉絮丝的骨蜡，随时应对脑膜中动脉的大出血。若出血源于海绵窦区，则切忌电凝止血，可用明胶海绵压迫止血片刻后，加压悬吊中颅底深处的硬脑膜。若为中颅底硬脑膜上广泛渗血，可用电凝止血，当效果不佳时，可改用止血纱布、明胶海绵压迫并加压悬吊硬膜止血［4］。

而对于颅顶部硬膜外血肿手术方式的选择与技巧则决定手术成功与否的关键。对于单侧血肿，多采用跨中线或近中线马蹄形切口；对骑跨矢状窦双侧血肿，可采用双侧开骨窗，中间保留骨桥，也可采用整块骨瓣过中线，中间不保留骨桥的方式，此种术式更能充分显露上矢状窦和蛛网膜粒压迹处的导血管出血点，止血便捷，利于手术操作。但颅顶部为蛛网膜粒集中区域，若该区域硬膜受损或血肿引起硬脑膜剥离，导致硬脑膜与颅骨间导血管断裂出血，因导血管既短又薄，断裂后难以收缩闭合断端，尤其合并有上矢状窦破裂出血，血流量大，单靠双极电凝止血往往难以奏效，即便加上悬吊硬模仍难以达到迅速止血的目的，我们采用“注水法”［5］，即向硬膜下腔注入生理盐水略少于血肿量，使硬脑膜快速复位和恢复张力，并结合硬膜外导血管破裂渗血区铺垫大片明胶海绵压迫，此方法对这类出血具有快速、简便、效果确切等优点。

窦汇区硬膜外血肿的头皮切口设计大多为枕部倒“U”形切口，做窦汇区骨瓣成形，暴露出血点后用明胶海绵覆盖，取枕部自体筋膜或人工脑膜片覆盖于明胶海绵上，然后将其缝合在硬脑膜上，并保持一定的张力［6］。此法止血效果确切可靠。

［1］杨应明，杨晓寰，蔡楚伟，等 .术中硬膜下腔注射生理盐水治疗急性硬膜外血肿的作用［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（3）：247－249.

［2］林鹏，曹作为，金虎，等 .特急性活动性硬脑膜外血肿致脑疝30例救治体会［J］.中国临床神经外科杂志，2006，11（5）：305－306.

［3］李泉清，杨芳裕，田新华，等 .伴有“漩涡征”的急性硬膜外血肿的手术治疗体会［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13（5）：269－270.

［4］李宁，李爱民，刘希光，等 .中颅窝底硬膜外血肿17例手术治疗体会［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13（5）：305－306.

［5］杨应明，许益民，郑少钦，等 .注水法在巨大硬膜外血肿开颅术中的价值［J］.河北医学，2000，22（7）：487.

［6］徐勤义，董吉荣，蔡学见，等 .术中窦汇区迟发性硬膜外血肿致急性脑膨出的治疗［J］.中华神经外科杂志，2010，26（6）：520－521.