开颅术后颅内感染35例临床分析

陈 峥 肖高华 季清皎

湖北荆州市第三人民医院神经外科 荆州 434001

1 资料与方法

1.1 一般资料 1996－01～2011－06我科共进行开颅手术1258例，其中35例发生颅内感染，男24例，女11例；年龄27～67岁，平均42岁。颅脑损伤手术19例，开颅肿瘤切除2例，高血压脑出血12例，分流手术2例。其中后颅窝手术14例。

1.2 临床表现 （1）发热是最显著的症状，本组35例患者均有发热，体温最高可达40.3°，发热开始时间从术后当天到术后第8天不等，平均4d。（2）脑膜刺激征也是常见体征。（3）有15例患者有切口脑脊液漏，13例患者有血糖增高。

1.3 脑脊液检查 35例患者全部行脑脊液检查，脑脊液常规化验白细胞数（20～15000）×106个／L，生化检查潘氏实验阳性35例，葡萄糖减少25例，氯化物减少21例。全部患者均行脑脊液培养，有14例阳性，5例金黄色葡萄球菌，4例为大肠埃希菌，2例为表皮葡萄球菌，1例为铜绿假单胞菌，2例为真菌感染。

1.4 诊断标准 开颅术后患者有发热，头痛，颈项强直等颅内感染的症状和体征，经腰穿发现脑脊液浑浊，常规实验白细胞数＞10×106／L，糖定量检查＜2.5mmol／L，氯化物检查＜119mmol／L，潘氏实验阳性，脑脊液培养阳性，则可诊断颅内感染。脑脊液培养结果阴性并不能否定颅内感染。

1.5 治疗方法 所有患者均行抗生素治疗，采用大剂量联合使用。除静脉注射抗生素外，还行腰穿鞘内注射或者经脑室抗生素冲洗。4例行脑室外引流，6例行腰大池持续外引流术。其余25例全部接受反复腰穿释放脑脊液。

2 结果

1258例开颅手术者，35例发生颅内感染，感染率2.78%。35例感染患者中，治愈28例（治愈标准：体温恢复正常2周，颈项强直消失，CSF连续3次检查细胞数、糖定量正常，意识状况及全身情况好转）；死亡7例，死于脑水肿、多器官功能衰竭。

3 讨论

颅内感染是开颅手术最严重的术后并发症，病死率高，颅内感染延长患者的住院时间，增加患者医疗费用，给患者带来极大的痛苦和经济负担。颅内感染最常见的症状就是发热，从术后当天到术后8d不等，术后3d体温逐渐升高应高度警惕颅内感染。关于颅内感染的诊断，所有怀疑颅内感染的患者都需作脑脊液检查，脑脊液的常规、生化及培养检查是诊断颅内感染的最直接依据。出现脑膜刺激征，外周血白细胞数增高（排除呼吸道和泌尿道感染）及脑脊液中白细胞和蛋白含量增加，糖和氯化物减少即可明确诊断。不论患者的脑脊液是取自腰椎穿刺还是脑室外引流或腰穿持续引流，都存在污染的机会，而且部分患者发热，神志改变或者脑膜刺激征等症状和体征不典型，脑脊液白细胞可以在正常范围或仅轻度增高，在判断脑脊液培养结果时容易判定为污染。研究显示在最常见的颅内感染中，某些革兰氏阳性球菌如凝固酶阴性葡萄球菌造成感染时，脑脊液的细胞数可以正常，但是70%的患者此后出现发热，短期内脑脊液中白细胞从正常升至数百个，表明感染是存在。临床医师在判断脑脊液结果为污染时应慎重。脑脊液中葡萄糖含量对颅内感染具有诊断价值，但脑脊液中葡萄糖含量与血糖浓度、血脑屏障通透性有关，有报道检查脑脊液中乳酸水平对于判断颅内感染诊断灵敏度、特异度可能更高。所以多次的脑脊液检查，结合患者的体温、神志状况观察，可以提高颅内感染的早期诊断。

开颅手术后颅内感染的相关危险因素很多，主要有开放性颅脑损伤、急诊开颅手术、颅内置管引流、脑脊液漏、后颅窝手术方式、手术持续时间、颅内原发疾病、基础疾病并发症、麻醉方式、糖皮质激素和抗菌药物的应用等，其中脑脊液漏、开放性颅脑损伤和后颅窝手术是其主要危险因素。脑脊液漏包括鼻漏、耳漏、切口漏，脑脊液漏最大的危害就是脑膜炎。脑脊液漏可以造成病原菌的逆行而造成颅内感染，合并颅内感染后导致颅内压增高，又可加重脑脊液漏。防止脑脊液切口漏，宜在术中严密缝合硬脑膜，若缝合困难，则应行硬脑膜修补或脑膜减张缝合。引流管在条件允许情况下尽量细一点，以缩小硬膜上的引流口，引流管在头皮下潜行距离长一些，有利于防止术后感染，最好有防逆流装置。一般在24～48h内拔除，皮下引流口缝合时注意无菌操作。开放性颅脑损伤由于手术术野污染，术中侵入性的操作可能造成颅内血管或脑组织细菌感染的机会增多，致使术后发生颅内感染的几率增加。应遵循开放性颅脑损伤的处理原则，早期彻底清除坏死脑组织，碎骨片和异物，关闭硬膜和头皮伤口，将开放的污染伤口变为清洁的闭合伤口。清创时应分层进行，浅层清创用过的器械物品均不能用于深层脑内操作。后颅窝手术容易导致颅内感染越来越受到临床医生的重视，本组病例中有14例手术是后颅窝手术。后颅窝部位的手术由于解剖结构的意义特殊，手术部位显露困难，手术操作时间长，术野长期暴露于空气中，增加了手术中感染的机会。后颅窝的脑池较多，脑脊液通道窄小，术区蛛网膜易粘连形成储液性囊腔，如肌层缝合不严密，很容易导致皮下积液，导致脑脊液循环障碍而增加细菌的繁殖机会。因此在后颅窝手术中，肌层应严密缝合，硬膜尽量用筋膜修补，少用或不用止血材料及其他人工材料。术中肌肉可采取错层缝合，将线结留在肌肉下层。如果术后出现皮下积液，则应及时穿刺抽液后加压包扎。另外，减少对头皮的电凝烧灼，术中使用双氧水冲洗手术区域均可减少术后感染的发生。本组资料中，35例感感染病例中有13例患者不同程度血糖增高，高血糖可以由于是糖尿病引起，也可由于应激状态或应用糖皮质激素导致，高血糖利于细菌繁殖，使用胰岛素的患者，金黄色葡萄球菌的带菌率升高，有可能使非致病菌群发生变化而引起感染，因此监测血糖变化情况，也是降低感染风险的一个重要措施。

一旦确诊颅内感染，应联合大剂量使用抗生素，由于脑脊液培养阳性率不高，本组35例颅内感染患者仅有14例培养出病原菌，经验性选择抗生素非常重要，一般选用万古霉素联合三代头孢菌素或美罗培南。抗生素停用应以脑脊液中白细胞数正常为准，也有学者主张临床症状消失、脑脊液化验正常后，继续用药1～2周，笔者一般在脑脊液检查正常后3d停用抗生素，未出现复发。除了全身静脉使用抗生素基础上，利用脑室外引流、腰穿释放脑脊液、腰大池置管持续引流进行脑脊液引流、置换，及时排除颅内的细菌，毒素及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑脊液代谢，生成新的脑脊液，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，同时结合鞘内注射抗生素，能使蛛网膜下腔的药物浓度高而疗效显著，能降低脑脊液内细菌及蛋白质含量，减少蛛网膜下腔粘连。一般选用庆大霉素20000IU或阿米卡星20mg，但应避免同时应用同类抗生素，以减少中毒反应的发生。有学者也提出可以鞘内注射头孢菌素，甚至二性霉素B，但使用经验不多。在积极治疗颅内感染的同时，加强营养支持，予以输新鲜血浆，人血白蛋白，免疫球蛋白等，以提高机体的抵抗力和免疫力，从而有利于全身情况的改善和感染的控制。

颅内感染是神经外科的一个严重问题，不少病人因未得能得到及时诊断和治疗发生不可逆的神经系统损害、甚至死亡。因此早期发现、及时有效的治疗不仅可挽救病人的生命，而且能最大程度地恢复病人的神经功能。但从根本上应该避免产生颅内感染，可以从医生的无菌意识，手术中操作的规范化，手术后的处理，从相关危险性因素的针对性处理等各个方面着手，降低开颅术后颅内感染的发生率。

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