78例老年性腹股沟嵌顿性疝的治疗研究

邓祖方

（四川省大英县中医院外科，四川大英 629300）

老年性腹股沟嵌顿性疝是普通外科常见急腹症之一，需立即手术，以防止肠管坏死。笔者所在医院普外科2006年3月～2010年3月收治的老年性腹股沟嵌顿疝患者78例，采用局麻下行无张力疝修补术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组78例患者，男75例，女3例。年龄60～86岁，平均76岁，＞65岁的67例（86%），60～65岁的11例（14%）。75例男性均为腹股沟斜疝，其中：原发性疝67例，复发性疝8例；左侧32例，右侧43例。3例女性为股疝。嵌顿的时间：8～62h，平均49h。疝病史：最长的45年，最短的12年。

1.2 合并症

76例患者均伴有慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病、慢性前列腺增生、习惯性便秘及不同程度的骨质增生等疾病。

1.3 材料

分别采用美国巴德公司生产的mesh prefixpulg和北京天助畅运有限公司生产的善释补片。这类产品以聚丙烯单丝编织而成，能迅速与组织粘合固定，具有良好的组织相容性，白细胞可以自由通过，具有抗感染能力强，排异反应少等特点[1]。

1.4 手术方法

1.4.1 常规检查及治疗 78例患者术前常规行心电图、胸片、血、尿常规、凝血功能、肝、肾功能、电解质等检查，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素等治疗。

1.4.2 麻醉 78例患者全部采用0.5%利多卡因，分层局部麻醉（每例用0.5%利多卡因60～80mL）。先在髂前上棘内上方二横指作一个皮丘，上至内环口上2cm，下至耻骨结节，依次浸润腹壁各层。形成一菱形阻滞区域。切开腹外斜肌腱后，阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经。游离精索，找到疝囊，并局部浸润麻醉疝囊腹膜。

1.4.3 腹股沟斜疝常规切口 依次切开腹壁各层，打开疝囊，剪断疝环，仔细观察疝内容物，证实其无坏死后，回纳腹腔（本组有2例患者发生肠坏死，行肠切除肠吻合）。吸净疝液，将已游离的精索以纱布条或者阿利氏钳固定保护；分离疝囊，疝囊较大时，横断疝囊，分离至疝囊颈肩部以上，游离腹膜前间隙，重建疝囊；疝囊与网塞顶端缝合一针，常规经内环口植入网塞，展平外瓣于腹膜前间隙，内花瓣与腹横筋膜缝合5～6针，若内环口过大，可将其闭合1～2针。放置平片，其椭园部超过耻骨结节2cm，并固定1～2针，其尾部开孔套在精索出内环口处，裂口缝合1～2针，以精索无卡压为宜，铺平补片，上方固定3～4针于联合腱，若压迫髂腹下神经、髂腹股沟神经时，可将平片剪一小口，以免术后疼痛。下方固定于陷凹韧带或者腹股沟韧带3～4针。可吸收线连续缝合腹外斜肌腱。皮肤作皮内缝合。术后常规应用沙袋压迫切口12h，常规应用抗生素3～5d。

2 结果

嵌顿的内容物：46例为小肠；16例为网膜；8例为小肠并网膜；6例为回盲部；2例为结肠。其中小肠坏死2例行肠切除吻合；网膜坏死8例，行网膜切除。并一期作无张力疝修补术。疝囊内均有渗液，70例为清凉黄色，8例为暗红色，用干纱布吸净，甲硝唑液冲洗。8例阴囊安置橡皮引流。78例手术全部成功。手术时间40～50min；切口无明显疼痛；术后下床活动时间2～12h；住院时间4～5d；1周恢复正常活动。并发症：伤口硬结3例，阴囊积液1例，随访1～5年无复发病例。

3 讨论

腹股沟疝是普通外科的一种常见、多发病。老年人由于高龄生理因素；长期排便、排尿困难；长期慢性咳嗽；长期吸烟；营养不良，维生素缺乏；过度体力劳动与运动使腹内压增加，脂肪组织减少；胶原纤维代谢失衡，腹股沟区变薄等因素[2-3]，其发病率高达11.5‰[4]，从而降低老年人的生活质量。老年人腹股沟嵌顿性疝也是常见的急腹症之一，需要急诊手术治疗，由于多数并存心、肺、脑、血管、前列腺等多系统慢性疾病，增加了麻醉和手术的风险，甚至危及生命。

麻醉的选择至关重要，传统的麻醉方法常采用椎管内麻醉或者全麻，这些麻醉方法对技术及条件要求高，术中、术后并发症多，对患者的呼吸、循环干扰大；全麻后肌肉松弛，不便寻找疝囊，影响疝的鉴别诊断，且嵌顿肠管突然还纳腹腔，增加手术风险[5]。局麻的优点有：（1）手术区域就在麻醉范围内；（2）患者处于清醒状态，不干扰呼吸循环功能；（3）简便、安全、有效、经济；（4）无椎管内麻醉或者全麻的术中、术后并发症，如肺炎、尿潴留、肺不张、麻醉后头痛、血管栓塞等；（5）术中寻找疝囊方便。局麻已成为腹股沟疝修补术的首选麻醉方法。本组78例老年性腹股沟嵌顿性疝，全部在局麻下完成，患者始终处于清醒状态，无任何并发症。麻醉中应注意：（1）穿刺疝囊颈部不要太深，以免刺穿嵌顿肠管；（2）麻醉顺序先皮内后皮下逐层进行；（3）重要神经及疝囊腹膜单独阻滞。

传统的手术方法一般以松解嵌顿为主要目的，若无污染，则以高位结扎加修补术。由于不同结构的组织强行缝和局部张力高，且嵌顿疝的患者局部组织水肿，不能形成真正的愈和。复发率达10%～20%[6]。1989年Lichtenstein提出“无张力疝修补术”，并得到普通外科学界的大力推崇。无张力疝修补术，也适用于大多数老年腹股沟嵌顿性疝患者，本组78例患者全部采用局麻下无张力修补术完成，全部治愈。术中注意：（1）严格无菌操作保护切口不受污染；（2）甲硝唑液反复冲洗切口；（3）较大的疝囊中部横断，远端旷置，减少剥离面，并应彻底止血；（4）正确判断肠管活力是非常重要的。在解除嵌顿的情况下，应仔细观察嵌顿肠管的颜色、光泽、蠕动及肠系膜血管搏动情况，若肠管颜色由青紫变红润，表面光滑有光泽，能蠕动，肠管有一定的硬度，系膜血管搏动好，则嵌顿肠管具有良好活力，可以送回腹腔；若肠管颜色无改善、暗无光泽、无蠕动、软无弹性，系膜血管无搏动，则此段肠管已无活力，应作肠切除肠吻合。若介于两者之间，可用热生理盐水热敷5～10min，好转后还纳腹腔，切忌将生机不明的肠管勉强送回腹腔。本组78例患者，有2例肠坏死，在家属同意及理解的前提下，保护好切口免受污染，行肠切除肠吻合，术后恢复快，随访5年无复发。有学者主张，将怀疑肠坏死的压迫环套入远端正常肠管内，并将套入部与鞘部肠管的浆膜作间断的致密缝合[7]，可以避免肠切除的污染；（5）为防止术后疼痛，将平片作小切口，让髂腹下神经、髂腹股沟神经穿过平片即可。本组78例无一例术后疼痛；（6）渗液多时，经阴囊安置引流；（7）常规用沙袋压迫切口12～24h。

综上所述，局麻下行无张力疝修补术治疗老年人腹股沟嵌顿性疝，特别是有多种伴发疾病的患者，可经最小的风险，用最小的创伤，达到理想的治疗效果，这是治疗老年人腹股沟嵌顿性疝的一种简便、经济、安全、有效、理想的方法。

[1] 谢岳林. 聚丙稀网片无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用[J]. 中华临床医学，2002；2⑴：19.

[2] 章立，杨斌，陈双. 降钙素基因相关多肽与先天性腹股沟斜疝发病因素的研究进展[J]. 中华疝和腹壁外科杂志，2009，3（1）：83-87.

[3] 陈双，朱亮民，傅玉如. 成人腹股沟区腹横筋膜胶原含量变化与腹股沟疝发病及复发的关系[J]. 外科理论与实践，2002，7（6）：423-425.

[4] 吴慧萍，徐子平. 腹股沟嵌顿疝无张力修补的治疗体会（附91例报告） [J].中国临床医学，2006，13（4）：41.

[5] 黄洁夫. 腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：685.

[6] 吴肈汉. 无张力疝修补术-疝修补术的新趋势[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（2）：65.

[7] 张启瑜. 钱礼腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：30.