足月妊娠合并左下肢急性动脉栓塞一例报告

刘 默

（山东省莱芜市人民医院 妇产科，山东 莱芜 271100）

患者 女，28岁，因停经39周，左脚疼痛青紫1d，不规则性腹痛2h入院。入院时查体：T 36.7℃，P76，R19 次 /min，BP120/80MMHG，左足第2、4趾背青紫，触痛，皮肤稍凉。胎位LOT，胎心规律，154次/min，宫缩不规律，宫口容指，宫颈管未完全消失。血常规HB72/L。入院诊断：39周妊娠，左下肢血栓形成，贫血（中度）。入院后于1AM出现规律宫缩，故给予青霉素静滴。因胎儿窘迫，予以吸氧，左侧卧位未见好转，于次日1PM在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产手术，娩出1女婴，阿氏评8分，重3500g，术中见羊水Ⅱ°污染，手术顺利，术中出血不多。术后给予抗生素及支持治疗，未用止血药物。术后第1d患者感左足麻木、胀感，左足前1/3及足底下1/4两侧皮肤紫暗，触痛明显，足背动脉弱，于9PM疼痛加剧，小腿腓肠肌及足背痛明显，足背动脉、胫前动脉、胫后动脉搏动消失。立即行下肢动脉造影，结果示：左侧股动脉显影良好，动脉下方胫前动脉胫后动脉交叉部血管闭塞，其周围未见明显侧支循环。诊断为左动脉血栓形成。由于栓塞范围广泛，失去手术取栓的机会，为防止发生切口及子宫胎盘剥离面大出血，未行介入溶栓治疗，仅用复方丹参、低分子右旋糖酐、维脑路通、潘生丁、肠溶阿司匹林、地塞米松，以活血化瘀、扩容、防止血液凝固等治疗。于术后第2d患侧小腿及足背疼痛加剧，左前半足大片瘀斑，冰凉，行超声检查：“左下肢血管检查，自髂总静脉开始的整个下肢静脉系统未见异常，股深，浅动脉分支处以下的动脉管壁增厚，毛糙，并见有附壁血栓形成，CDFI示股浅动脉上段血流信号变狭窄，速度加快，股动脉下段及动脉以下内无血流并见有强回声血栓充满官腔。”结论：“左下肢急性动脉血栓形成”。于术后第3d用尿激酶20万U加入液体静滴（应用尿激酶期间严密观察刀口有无渗血，阴道流血量多少），罂粟碱60mg肌肉注射，3次/d，扩血管，并纠正贫血。于4月16日查血纤维蛋白原为8G/L，故第4d尿激酶加量至30万U，术后第6d病情好转，患肢腓肠肌，足无疼痛，左前半足皮肤温和，第1、2足趾凉，即将尿激酶用量逐渐增加至60万U，术后第8d除第1、2、3足趾触之凉，其余部位皮肤均温和，左前半足皮肤暗红，足底皮肤瘀斑消失。复查彩超：“髂总动脉及股动脉上段血管连续，内透声尚可，CDFI检查可见五彩血流信号，自股动脉中段至动脉血管壁连续，内可见絮状强回声漂浮。CDFI示：血管内血流信号变窄，沿血管后壁流动，左下肢静脉未见异常。”结论：左下肢动脉闭塞性脉管炎并部分再通。复查纤维蛋白原6G/L，腹部切口7d拆线，Ⅰ级愈合，随后转入内科治疗。

讨 论 急性动脉栓塞是栓子脱落所造成的1种急症，发病突然，预后严重，多发生在下肢中小动脉，尤以趾、足背、胫、腓动脉为甚，妊娠和分娩更加重动脉栓塞形成，原因如下：1、妊娠期纤维蛋白原、凝血酶原第8因子、第7因子等浓度均升高，到临产期达到最高峰，使血液处于高凝状态。此外，胎盘，蜕膜及子宫肌肉组织亦含有丰富的组织凝血活酶，通过手术操作或产科病变释放大量组织凝血活酶，促使血液凝固。2、妊娠期血液中大分子物质增多，主要为球蛋白及纤维蛋白原，致使血管内红细胞聚集倾向增高，产后第1d达到高峰，组织损伤可产生类似凝血酶样物质，其中某些可附着于红细胞表面，促进红细胞的粘集。因此，产时损伤和胎盘剥离后宫腔表面蜕膜组织坏死，特别是产科手术后，这种红细胞粘集现象更为明显。3、血流速度减慢是促成动脉血栓形成的诱因。因此妊娠期特别是晚期容易发生动脉血栓，产后或术后第1-2d病情容易加重，所以一旦发生动脉血栓，应在分娩前给予溶栓治疗，但该患者已进入临产，不宜抗凝治疗，否则易发生产时产后大出血，该患者在潜伏期内出现胎儿宫内窘迫，故剖宫产结束分娩。由于手术的创伤，产后动脉血栓加重，若术后即给予溶栓治疗，易引起切口出血及子宫胎盘剥离面大出血，危及产妇生命，临床上一般产后5d可用尿激酶溶栓，但患者病情严重，且本病必须及早处理，否则失去治疗时机，等到第5d后溶栓，病情继续蔓延，有截肢的可能。因此我们在严密观察切口及阴道流血的情况下，于术后第1d给予扩容，改善微循环，抗血小板凝集等支持治疗，第3d给予小剂量的尿激酶溶栓，且剂量逐渐增加，患者病情不但无继续发展，且有所改善。因此对于妊娠合并急性动脉栓塞患者，可在产后3d应用小剂量的尿激酶溶栓治疗，逐渐加大剂量，有利于改善病情。