微创与开放结合治疗三踝骨折

王江华，余雄武，周 兴，孙宏斌

（曲靖市中医医院 骨科，云南 曲靖 655000）

三踝骨折是踝关节骨折中较复杂的骨折类型，常合并相应韧带损伤与关节脱位，在治疗中若处理不当，复位及内固定不理想，常易出踝关节疼痛和不稳等后遗症。自1998年1月～2008年1月，我院采用闭合复位经皮固定与切开复位内固定治疗三踝骨折32例，平均随访2年（最短6个月，最长10年），取得较满意疗效，现报告如下。

资料与方法 本组32例，男19例，女13例。年龄22～76岁，平均51岁。扭伤20例，高处坠落伤8例，直接暴力4例。闭合性损伤28例，开放性损伤4例。Lauge-hansen分类：旋前外旋型IV度21例，旋后外旋型IV度9例，旋前外展型III度损伤2例。受伤距手术时间1～20d。

手术方法：采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。患者取仰卧位，内踝若需切开采用弧形切口，外踝采用腓骨后外侧纵行切口，后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。根据术前X线片分析，较大的后踝骨折块复位后用布巾钳固定或暂用两颗克氏针固定，然后通过克氏针用两颗空心钉固定，通过内踝骨折连同三角韧带向下翻转而形成的小间隙观察后踝复位后关节面光滑度。对于旋前外旋型IV度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，外踝与距骨移位1～2mm考虑发生下胫腓联合损[3]，采用解剖钢板固定腓骨骨折，有利于恢复距骨和腓骨之间的关系，用1～2枚松质骨螺钉经过钢板孔贯穿固定下胫腓联合只要通三层皮质，如果骨折粉碎严重，内踝可用较细的克氏针固定；对于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下胫腓联合水平以下发生的螺旋型或短斜行II度骨折，用1～2枚松质骨螺钉自骨折远端向上约20°～30°斜向胫骨近端干骺部拧入固定，内踝骨折采用1～2枚空心钉垂直于骨折线固定[4]，闭合下在C型臂X线机透视下观察关节面情况，尤其是后踝复位后关节面情况，骨折内固定后，活动踝关节，了解骨折块稳定后，彻底止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔。逐层缝合切口，放引流条。

术后处理：术后踝关节前后石膏夹板固定功能位，患肢抬高25～30度抗生素应用一般3～5d，若体温不高，复查血象正常则停用抗生素，如果体温升高，血象增高则用到正常为止，但一般不超过10d。同时常规应用七叶皂甙钠针或甘露醇脱水消肿，密切观察局部血液循环，术后均按照中医骨科三期辩证使用中药内服，早期活血化瘀、消肿止痛，中期活血通络、接骨续筋，晚期接骨续筋、补肝肾等；治疗期间鼓励做足趾活动锻炼。术后固定6～8周后拆除石膏进行功能锻炼，术后12～14周取除固定下胫腓联合的螺钉，摄X线片了解骨折愈合后逐步负重功能锻炼。

结 果 踝关节骨折手术治疗疗效标准：根据Cedell踝关节骨折疗效评分。优：完全恢复工作和多数运动能力，活动后可出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；良：恢复工作和多数运动能力，活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；差：主观工作能力下降，往往需要改变岗位或工种，从事轻体力劳动，行走能力明显下降，几乎丧失运动能力，活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感[5]。另外根据Phillips踝关节骨折疗效评价方法，本组病例疗效满意。本组病例全部随访，随访时间平均2年。骨折愈合时间平均12～14周，31例X线片示骨折愈合无移位，踝关节位置及关节间隙正常，1例术后不足6周自我感觉较好自行解除石膏固定负重行走，骨折稍有移位。31例踝关节主动活动达到正常范围，1例轻度背伸受限。30例可无痛行走1000m；2例行走300m即感疼痛，但四年后疼痛症状基本消失。根据以上标准优26例，良6例。

讨 论 三踝骨折多为联合应力所至，Lauge-Hansen分型强调踝关节骨折在不同受伤体位，不同类型暴力的骨折移位病理形态[6]，医生应当仔细询问患者的受伤病史、损伤机制，来确定外力的特点，外力大小及方向，临床分型指导诊疗。尤其是骨折脱位后局部易出现肿胀，因此，若条件许可尽可能早期手术固定，对入院较晚，已出现张力性水泡者，笔者先行手法复位，牵引制动，消肿，同时积极处理局部水泡，待局部皮肤情况许可，创伤反应消退后，再行手术治疗，以免出现感染；早期手术固定，可减轻张力，避免出现皮肤损害，如果内踝有分离移位骨折，超过3周不行手术治疗，则较容易出现骨质疏松，对日后手术及关节功能的恢复造成较大的难度。踝关节复位固定不佳易导致关节活动度受限、疼痛及创伤性关节炎的发生，因此踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折。由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远端移位相关，因此切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝，但我科根据术者充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，先尽一切可能先恢复腓骨解剖形态和长度[1]，再根据实际情况处理个案，而不必拘泥于手术的顺序。笔者常规处理顺序是：外-内-后。后踝骨折的处理：后1/4以上踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。现一致认为：后踝骨折块累及胫骨下关节面25%以上者，应行复位固定，否则有发生晚期创伤性炎的危险[2]。在临床中，笔者对累及关节面25%以上的骨折块都行切开或C臂下复位空心钉、或切开可吸收螺钉内固定，术后X线片示骨折块解剖复位，若同时有较小碎骨片可行摘除，否则若固定不牢，碎骨片易进入关节内形成游离体。手术切口采用经过腓骨后外侧的纵切口，分离达胫骨后唇而显露后踝骨折块，判断关节面是否完全对位光滑，通过将内踝连同三角韧带向下翻转或将外踝连同附属韧带向下翻转及向下牵引跟骨后而形成的小空隙，直视关节面是否完全对位。内固定物可选用空心钉，本组32例选用空心钉自后向前拧入固定骨折块，我采用两点固定法，控制骨折块旋转，即先在骨折块上穿上两枚克氏针。垂直于骨折线。选好进针点，一枚连接电钻，复位后另一枚克氏针控制旋转移位，用电钻打入克氏针，再锤入另一枚克氏针，拧入空心螺钉，在拧入另一枚螺钉，此方法同样适用于内踝骨折固定。1例因为骨折粉碎严重，选用较细的克氏针固定；外踝骨折、内踝骨折的处理：实验及临床一再证明，距骨的移位紧随外踝，外踝向外移动，距骨也随之外移，故关节骨折脱位治疗的关键部位是外踝，这点非常重要，另外笔者在复位腓骨螺旋骨折时采用旋转腓骨近端对合远端的方法，感觉相对容易些可供借鉴。选用解剖钢板内固定腓骨，对斜形骨折，单独用螺钉固定，对于部分旋前-外旋型IV度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，要注意骨折形态与内固定物之间的关系[1]，若是偏冠状面骨折内固定相对欠稳定，手术时要加入重视。骨折粉碎严重，骨折线过长，内踝可在闭合和开放状态下选用1～2枚松质骨螺钉空心钉或可吸收螺钉内固定，下胫腓联合分离的处理：合并下胫腓联合分离的踝关节骨折，踝穴受到明显改变，若处理不好，将对踝关节以后的功能恢复产生严重的影响，复位过程中要保护好骨折块与关节囊和韧带的连接。临床实践中，对下胫腓联合分离笔者均行固定，选用2枚直径4～5mm半牙松质骨螺钉自腓骨钢板孔或单独自腓骨向胫骨贯穿三层骨皮质固定，使下胫腓有轻微活动，利于关节活动。腓骨骨折根据旋转暴力的大小和旋转角度增大骨折面常由矢状面向冠状面移行，在复位固定时要加以重视。术后12周在下地负重行走前去掉胫腓联合螺钉，避免出现行走后螺钉疲劳性断裂，给固定取出术增加难度及创伤，其它内固定物9～12个月取出。

[1]王满宜.功能性足踝重建外科[M].北京：人民卫生出版社，2006：12.

[2]姜保国，张殿英，付中国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志,2000,15（11）：436.

[3]张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志,2004,24（1）：61.

[4]姚太顺，孟宪杰.踝关节外科[M].北京：中国中医药出版社，1998：99.

[5]蒋协远，王大伟.骨科临床评价[M].2005：10.

[6]陈孝平，主编.外科学教材[M].北京：人民卫生出版社，2007：3.